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计量器具产品质量监督抽查/复查抽样单编号:任务来源任务类别受检单位信息名称法定代表人/负责人联系人地址联系电话邮政编码营业执照编号经济类型内资£国有£有限责任公司£集体£股份有限公司£联营£私营(含个体)£股份合作£其他企业机构代码证号企业规模企业人数年产值年产量港澳台£合资经营£合作经营£港澳台投资股份有限公司£港澳***资经营生产单位信息名称地址外资£中外合资£中外合作£外商投资股份有限公司£外资企业负责人联系人联系电话邮政编码受检产品信息£计量器具生产许可证(CMC);£其他证书编号产品名称规格型号商标质量等级生产日期批号抽样日期产品标价标注执行标准抽样基数批量相关技术文件抽样数量(含备样)备样量封样状态备样存放地保存条件保质期寄送地点寄送截止时间抽样单位名称联系人地址联系电话邮政编码E-mail传真备注(需要说明的其他问题):产品编号:抽样地点:经手人签名:(盖章)年月日抽样人(签名):抽样单位(公章)年月日(第一联交北京市质量技术监督局)(第二联交检验机构)(第三联交负责抽查后处理工作的质量技术监督部门)(第四联交受检企业)(第五联抽样单位留存)
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