拔牙知情同意书范本模板.docx

拔牙知情同意书患者姓名:性别: 年龄: 联系方式:牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况以决定是否施行拔牙术和确定拔牙时间。因此,希望患者认真填写以下事项,在“有”上打“V” 。如因患者隐瞒病史,造成的不良后果自行承担。有无拔牙史(□有,□无)有无药物及麻醉过敏史(□有,□无)有无血液病(血友病,血小板减少性紫癜,白血病,贫血等) (□有,□无)有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、 糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(□有,□无);有无服用溶栓药物,如阿司匹林(□有,□无)是否处于月经期或妊娠期(□有,□无)是否空腹(□有,□无)是否急性炎症期(□有,□无)未成年人及老年人应由家属陪伴就诊;一般拔牙后2-3个月需行义齿修复(镶牙),智齿除外。在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因, 有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙术后岀血、拔牙术后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症,患者应积极主动配合医生进行治疗。医生签名:日期:患者签名:日期:附:拔牙注意事项1、紧咬纱球30分钟后,轻轻吐出,24小时内不要吐口水,不要吸烟、饮酒,以免伤口出血;2、24小时内不能刷患侧牙,刷健侧牙时动作需轻柔,注意休息,少说话,拔牙 2小时后方可进食,可食用温凉软食,食物不可太热、过硬,术后4小时内不可平躺,不洗热盆浴,不用舌吮吸拔牙创面;3、 24小时内唾液中带有血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊;4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊;5、一般拔牙后2-3月需镶假牙(活动义齿或固定修复或种植牙)。