拔牙术前知情同意书范本.docx

拔牙术前知情同意书合同姓名: 性别: 年龄: 诊断:血压: 糖尿病: 心脏病: 药物过敏史:在拔牙过程中,医生需综合分析患者的身体状况, 以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以下情况主动告知医生,若患者隐瞒病史造成不良后果,由患者自行负责。1、 药物及麻醉过敏史、手术史。2、血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 。3、 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等。4、 口腔恶性肿瘤及放疗史。5、 处于月经期或妊娠期哺乳期。在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能岀现:1、 拔牙前麻醉可能岀现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。2、 拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳,岀现疼痛。3、 拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根,须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取岀或延期拔除或随防观察 (视创口愈合情况而定)。4、 拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。5、 拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等,需进一步手术才可能取出。6、 拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤,可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症) 、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等 .患者签字:医生签字:受委托人/法定监护人签字:与患者关系:日期:拔牙后注意事项1、口内所咬的棉球40分后吐出,若出血较多可延长至于1小时,但不能留置时间过长,以免腐臭,增加感染和出血机会。2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块,影响伤口愈合。3、拔牙后24小时