感染性休克的护理常规.docx

感染性休克的护理常规一、 概述感染性休克(septicshock)也称脓毒症休克或中毒性休克。尽管目前临床治疗及重症监护措施更加完善,但小儿感染性休克病死率仍高达10%-50%,是重症监护病房最常见的死亡原因之一[1]。良好的监护技术,做好液体复苏是早期逆转休克的关键,能明显降低感染性休克早期病死率。二、 病情观察看神志、口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况,观察呼吸频率、节律和深度。通过神志可以反映中枢神经血液灌注和缺氧情况; 通过口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况的变化可以早期发现休克, 当皮肤苍白范围扩大表明休克加重,当皮下瘀斑,针眼渗血,提示有DIC可能;呼吸频率、节律和深度反映患者有无酸中毒,有无休克肺的发生。听呼吸音、呼吸道通畅情况,反应患者的呼吸道有无梗阻,有无痰堵,有无误吸。摸脉搏。皮肤温度、冰凉范围扩大、温度降低表明休克加重;休克代偿期,脉搏增快,但血压正常,因此脉搏是判断早起休克的可靠依据。监测心率、心律和血压。均为重要的监测项目,血压作为休克的标志,同心率和心跳强度结合可以判断失血量分级和休克程度, 经皮氧饱和度、体温、尿量和肛指温差,对于患儿尿量的监测,应放置导尿管记录尿量。正常小儿尿量为2~3ml/(kg•h),如<1ml/(kg•h),即为少尿,提示有循环血量不足,肾脏低灌注。中心静脉压(CVP监测。扩容后休克仍未纠正,或者原已存在心功能不全难以掌握扩容液量时,应进行CVP监测。CVP正常值为5~12cmHO如动脉血压和CVP氐,提示循环血量不足:如血压低而CVP高于正常,提示右心功能不全或输液过量。三、 护理措施(1)密切观察病情变化,监测生命体征监测脉搏、血压、呼吸和体温:脉搏快而弱,血压不稳定,脉压差小为休克早期。若血压下降,甚至测不到,脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每10〜20min测1次脉搏和血压。每2〜4h测肛温1次,体温低于正常者保温,高热者降温。意识状态:意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量,若原来烦躁的病儿,突然嗜睡,或已经清醒的患儿又突然沉闷,表示病情恶化;反之,由昏睡转为清醒,烦躁转为安稳,表示病情好转。此外,尚应了解不同年龄意识变化之特点,如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷; 幼儿常先呻吟不安或烦躁,渐至意识丧失,而儿童常呈间歇躁动等开始。医护人员应了解其特点,密切观察,及早发现变化。皮肤色泽及肢端温度:面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗,都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。详细记录尿量:尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。(2)输液过程的护理迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。1)溶液选择及用量:轻型病例输1/2张液(2:3:1液)每小时8〜10m1/kg,休克纠正后减慢速度,以后用1/3〜1/5张维持液,直到病情稳定。重型病例米用三批输液:①用2:1等张含钠液10〜20m1/kg(总量不超过300m)