急性胰腺炎补液指南.docx

急性胰腺炎补液和营养支持指南更新要点解析(综述)治疗反应治疗的关键问题是肠内营养或静脉补液疗法是否能够逆转或者预防急性胰腺炎的并发症和死亡。根据2013年IAP/APA工作组指示,肠内营养与肠外营养能够降低器官衰竭发生率和死亡率;补液疗法能够降低全身炎性反应综合征、器官衰竭、感染发生率和死亡率,但不能降低胰腺坏死。静脉补液疗法补液可改善胰腺微血管灌注,故而被认为是一项缓和低血容量休克(常伴随着急性胰腺炎发生)的疗法。因此,补液可以改善急性胰腺炎的预后。基于一项单中心临床随机试验,乳酸林格氏液是最初的首选。(1)ACG指南推荐,对于所有的病人(不包括肾或心血管功能不全)使用「积极水合」法补液,其初始速度是250~500ml/h(6~12L/24h);以降低血浆BUN水平为目的,对于低血压和心动过速的病人使用「快速饱和(推注)」法补液。(2)日本相关指南修正版推荐使用「短时快速」补液方法,即开始滴注速度在150~600ml/h以纠正休克和脱水,后在过渡到维持速度 130~150ml/h。(3)IAP/APA指南推荐使用目标导向性补液,即起初速度在5~10ml/kg/h(8~17L/24h),~。直到完成1个或多个目标包括非侵入性检查(心率v120bpm;平均动脉压65~85mmHg;血细胞比容35%~44%;或者尿输出量>~1ml/kg/h)或者侵入性检查(每搏量或胸内血容量测定)。在2001年,一项具有里程碑意义的临床随机试验表示,脓毒症病人在早期治疗窗6个小时内使用早期目标导向性补液能够带来生存益处,但是这一说法不被一个包括3个相互关联的RCTs(发表在NEMJ上)和一项系统回顾与Meta分析的研究支持。尽管早期目标导向性补液疗法常出现在急性胰腺炎的文献中,但是数据无价值或质量较差,推荐率和补液类型也不明确。对于急性重症胰腺炎,补液疗法通常在起初24h内要输注>5L的液体,但是起到临床益处的时间可能局限于最初的 12h。补液量并不总是越多越好。即使补液总量适当(》4L/24h,但是早期更积极的补液将提高不良预后的发生率。为了模拟积极补液导致的弊端,一位研究人员回顾性研究了风险因素与发生液体潴留预后的关系(在入院后的第一个48h内)。(1)结果表示5项独立因素可以预测液体潴留:年龄较小、酒精性病因、血细胞压积、血糖和全身炎症反应综合征。液体潴留中位量是 ,随着量的增加,普通住院时间和急性积液、胰腺坏死和持续性器官衰竭的发生率会随之增高。(2)液体潴留不与死亡率显著相关,但是有其他研究表示,液体潴留可引起腹内高压和腹腔间隔室综合征,而后两种情况可以增加死亡率和普通/ICU住院的时间。(3)2个急性胰腺炎指南和腹腔间隔室综合征国际协会基于腹内压力(通过膀胱测量)和器官衰竭来区别腹腔高压和腹腔间隔室综合征的定义:前者是腹内压力持续〉12mmHg;后者是腹内压力〉20mmHg+新出现的器官功能不全/衰竭。对于急性胰腺炎尚没有标准补液方案,但是一些研究使用的是目标导向性方法。(1)密歇根大学描述了一个相关算法图,是改编自作者以往报道的版本。作者表示他们强调症状后前12h以完成补液目的,着重小心年老者或已出现器官衰竭者的补液。(2)作者推荐对于预测将会出现急性轻度胰腺炎或急性重度胰腺炎的病人使用目标导向性方法对其进行补