化脓性中耳炎.docx

主诉:双耳听力下降1月余,加重伴头痛3天。现病史:患者自诉1月前,感冒初愈后出现双儿听力下降,偶有脓性分泌物流出及外耳道疼痛,在当地诊所就诊,诊断为“中耳炎”,经抗炎治疗后好转,以后上述症状反复发作,再经抗炎治疗好转,具体不详,无头痛,无恶心、呕吐。3天前患者因感冒再次出现上述症状,伴有头痛、咽痛、怕冷症状,自服感冒药后效果欠佳,患者自觉听力较前下降,为进一步诊治,近日来我院就诊,我院以“化脓性中耳炎”收住院,自发病以来,患者神志清,精神尚可,饮食及睡眠尚可,大小便正常。既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤及手术史,预防接种史不祥。个人史:生长于原籍,无疫区及流行病区居住史,无放射线及特殊毒物接触史,生活规律,无特殊不良嗜好。婚育史:。月经史:,痛经:无,血块:无家族史:否认家族性遗传疾病史。望、闻、切诊:头痛面赤,口苦咽干,心烦易怒,怒则更甚,或夜眠不安,胸胁胀闷,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄,脉弦数。体格检查T::84次/分R:20次/分BP:90/60mmHg患者发育正常,营养可,神志清楚,步入病室,查体合作,应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染,无出血点、皮疹及蜘蛛痣,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形及瘢痕,无压痛和结节,头发润泽,分布均匀。眉毛无脱落,眼睑及颜面无浮肿,无下垂和闭合困难,眼球运动自如,无突出、斜视 ,运动自如,无震颤,结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,无耳屏,乳突无压痛。鼻无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,颊粘膜无出血点、溃疡,无口臭。齿龈无红肿溢脓,无铅线,舌体大小正常、居中、舌苔薄,舌质红,咽部无充血,扁桃体无肿大,无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大,无压痛。颈软,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音。两侧胸廓对称,运动规则,两肺呼吸活动度对称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,,心律:84次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。桡动脉搏动有力,节律齐,无奇脉或脉搏短拙、水冲脉,血管弹性正常,脉率84次/分。无毛细血管搏动和枪击音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹部无压痛、无反跳痛、无肌紧张,未触及包块,墨菲氏征阴性,肝、脾肋下未及,双侧肾区、输尿管走形区无压痛、叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿,双下肢无水肿,四肢肌力正常。生理反射存在,病理反射未引出专科情况:双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,双侧骨膜紧张部未见穿孔,鼓室内无新生物武威,无肉芽,乳突区无压痛。辅助检查:心电图示:大致正常心电图。病历摘要:患者,,岁,患者自诉1月前,感冒初愈后出现双儿听力下降,偶有脓性分泌物流出,在当地诊所就诊,诊断为“中耳炎”,经抗炎治疗后好转,以后上述症状反复发作,再经抗炎治疗好转,具体不详,无头痛,无恶心、呕吐。3天前患者因感冒再次出现上述症状,伴有头痛、咽痛、怕冷症状,自服感冒药后效果欠佳,患者自觉听力较前下降,为