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入院记录姓名:性别:年龄:民族:婚姻:职业:主诉:现病史:籍贯:现住址:工作单位:入院日期:记录日期:病史陈述者: 与患者关系:既往史:平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认高血压、糖尿病、高血脂病史,否认外伤、中毒、手术史,无输血史及血制品输注史,否_认药物、食物过敏史,预防接种史不详/规律。个人史:生于原籍,职业,未到过牧区及疫区,无冶游、吸毒史,无吸烟、饮酒史, 。婚育史:初潮14岁,(5-7/30-60)2009-9-28,月经周期及经期正常,经量中等,色暗红,无痛经史。25岁结婚,配偶体健,无离异、再婚、丧偶史。育有1子,孕1产1,均为顺产。家族史:父母均体健,兄弟姐妹体健,无家族史及溃传病史。体格检查生命体征: TCP 次/分 R次/分Bp/mmHg一般情况:发育正常,营养中等,正常面容,自如表情,自动体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,查体合作。皮肤粘膜:色泽未见异常,未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑,未见脱屑、紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅大小正常,未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常,结膜无水肿,无充血,巩膜无黄染,眼球正常,角膜正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。未见外耳廓畸形,双侧外耳道无分泌物,无乳突牙痛,听力粗侧未及异常。鼻外形正常,副鼻窦区无压痛。口唇红润,粘膜未见异常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,伸舌居_中,无震颤,牙龈正常,牙列齐,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈部:无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居_中,双侧甲状腺不大,无震颤及血管杂音。胸部:胸廓:胸廓对称,无畸形,胸骨无压痛,胸壁无隆起或凹陷。肺部:视诊:双侧呼吸动度一致,肋间隙正常。触诊:双侧语颤均等,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间肺下界肩胛下角线:右第10肋间,左第10肋间;移动度:右6cm左6cm。听诊:呼吸规律清晰,未闻及干湿性罗音,语音传导对称 ,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动未见异常,其他部位未见异常搏动触诊:,未及震颤,危及胸膜摩擦感。叩诊:心界相对浊音界正常,如右表:右肋间左n出听诊:心率80次/分,律齐,心音有力,A2>IVP2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,误额外心音,V无奔马律,无开瓣音,无心包摩擦音。左锁中线距前正中6cm血管:未及脉搏短促、奇脉、水冲脉、交替脉、毛细血管搏动征、大血管枪