国家中医药管理局医政司发布的糖尿病肾病临床路径与诊疗方案解析.doc

国家中医药管理局医政司发布的糖尿病肾病临床路径与诊疗方案消渴病肾病(糖尿病肾脏疾病)诊疗方案(2011版)消渴病肾病,继发于“消渴病”的肾脏疾病,包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等,与古代文献中的“肾消”密切相关,相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出,仅表现为尿蛋白排泄率增加;中期可以表现为尿多浊沫、水肿等,化验肾功能指标尚正常,尿常规检查出现蛋白;晚期肾功能损害不断加重,失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等,甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通,出现多器官、多系统损害,酸碱平衡失调,水电解质乱,终成中医“关格”危候。一、:参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学(第二版)》(吕仁和、赵进喜主编,人民卫生出版社,2009年)进行。气虚证:①神疲乏力,②少气懒言,③自汗易感,④舌胖有印,⑤脉弱。具备两项可诊断。血虚证:①面色无华,②唇甲色淡,③经少色淡,④舌胖质淡,⑤脉细。具备两项可诊断。阴虚证:①怕热汗出,或有盗汗,②咽干口渴,③大便干,④手足心热或五心烦热,⑤舌瘦红而裂,⑥脉细数。具备两项可诊断。阳虚证:①畏寒肢冷,②腰膝怕冷,③面足浮肿,④夜尿频多,⑤舌胖苔白,⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。血瘀证:①定位刺痛,夜间加重,②肢体麻痛,或偏瘫,③肌肤甲错。④口唇舌紫,或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张,有一项可诊断。.痰湿证:①胸闷脘痞,②纳呆呕恶,③形体肥胖,④全身困倦,⑤头胀肢沉,⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。湿浊证:①食少纳呆,恶心呕吐,②口中粘腻,口有尿味,③神识呆钝,或烦闷不宁,④皮肤瘙痒,⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。消渴病肾病临床常见证候:早中期:气阴虚血瘀证(气虚证、阴虚证、血瘀证同见)阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证、血瘀证同见)阴阳俱虚血瘀证(气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见)晚期:气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见)阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见)气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见),诊断可参照《肾脏病学(第二版)》(王海燕主编,人民卫生出版社,2008年)和美国肾脏病协会2007年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。(1)有确切的糖尿病史。(2)尿白蛋白排泄率(UAER):3个月内连续尿检查三次UAER介于20~200μg/min(~288mg/24h),且可排除其他引起UAER增加原因者,可诊断为早期糖尿病肾脏疾病。(3)持续性蛋白尿:尿蛋白>,并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者,可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾脏疾病,可以出现蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害。临床上凡糖尿病患者,尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高,或出现水肿、高血压、肾功能损害,或伴有糖尿病视网膜病变,都应考虑到糖尿病肾脏疾病。同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾脏损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。.。早期,即现代医学早期糖尿病肾脏疾病,相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期;中期,即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病肾功能正常者,相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者;晚期,即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病存在肾功能不全者,相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。二、治疗方案(一)(Mogensen糖尿病肾病分期Ⅲ期和Ⅳ期肾功能正常者)要求在饮食治疗、降糖、降压治疗的基础上,采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现分为三型辨证论治,同时可以根据具体标实兼证,随证加减。(1)气阴虚血瘀证(表现为气虚证、阴虚证、血瘀证同见):神疲乏力,腰膝酸软,四肢困倦,气短声低,平素易感,口燥咽干,五心烦热,心烦失眠,或午后低热,尿频色黄,或有浮肿,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,自汗、盗汗,尿频量多,口渴欲饮,大便偏干,舌质暗红,或舌暗红体瘦,舌苔薄黄或少苔,脉沉细或数。治法:益气养阴,补肾化瘀。推荐方药及参考剂量:参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄芪15~30g,沙参12~15g,麦冬12~15g,生地12~30g,山茱萸12~15g,地骨皮15~30g,桑白皮15~30g,鬼箭羽12~15g,丹参15~30g,葛根15~25g,土茯苓15~30g。每日1剂,水煎服。或