重症医学科医疗质量考核评分标准.doc

沭阳仁慈医院重症医学科医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”;每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全);自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人:介绍质量自查情况;查质控记录:无组织扣3分,未开展工作扣3分,无记录扣2分,记录不齐全扣1分/项。医疗规章制度三级医师查房制度5住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次;主治医师每日查房一次;对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划;病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录;疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录;首次病程记录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成入院记录;主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成,(副)主任医师查房每周有1次记录。抽查5份住院病历。询问在院病人5人,未按时限完成查房一次扣1分,入院两天内无上级医师查房扣3分,上级医师无签字一处扣1分,未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分;查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制度5急诊抢救在5分钟内到位,急会诊在10分钟内到位,平会诊在24小时内到位;会诊医师须总住院医师或以上职称,紧急会诊可由值班医师先行现场处理,同时上报本科室二线值班医师,后续处理由二线医师负责指导执行;会诊医师应认真填写会诊意见(包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容);会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。抽查当天的会诊单;访问当天收治的急诊病人;现场模拟呼叫或根据投诉意见,一次不到位扣2分,发现一人不及时扣2分;会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分;会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。疑难危重病例讨论非手术10手术5普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例,应及时组织讨论,并有讨论记录,讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分,记录不规范每例扣2分。执业医师法执行情况5检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历10份,发现1例扣1分死亡病例讨论制度5住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等,讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历,死亡病例讨论记录本,发现1例未讨论不得分,讨论记录不规范1处扣1分。围手术期管理制度手术科室5对中、大手术要有术前讨论意见(对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录),术前要有术者查房记录,择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录,完成术前小结,完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续;手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成,术者(或一助)24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间,术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。查大、中手术病历5份,无术前讨论记录每例扣2分,无术者查房记录每例扣1分,