普通入院记录示例.doc

附件:入院记录示例非手术科室入院记录示例1:姓名:×××出生地:××市××县××村性别:男现住址:××市××县××村年龄:65工作单位:××市××县××村婚姻:已婚入院时间:2005年9月1日16:00时10分民族:汉族记录时间:2005年9月1日18:00时20分职业:农民病史陈述者:患者本人主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,:患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食生母”等药物治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,已下腹明显,无腹泻,腹部较前肿大。同时出现双下肢浮肿,无排尿困难。就诊×××传染病院,化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后受凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量粘液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“***哌酸”3天,腹泻次数减少,但出现尿黄、尿量减少,遂腹部很快胀大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。既往史:既往体健,无高血压、冠心病、糖尿病史。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。否认手术、外伤及输血史;否认药物、实物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。个人史:生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。。无烟、,居住条件好,否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,否认性病冶游史。婚姻史:。育一子、一女,均体健。家族史:父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑出血”。一弟体健。家族中无结核等传染病史、糖尿病遗传史。体格检查T:37℃P:76次/分R:19次/分BP:140/60mmHg一般情况:发育正常,,反应迟钝,自动体位,查体合作。皮肤、黏膜:全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。淋巴结:周身浅表淋巴结未触及。头部及其器官:头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。颈部:颈两侧对称,无颈静脉怒张,及颈动脉异常搏动,肝静脉回流症阴性。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,未闻及血管杂音。胸部:胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。两侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。肺部:两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏:心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76次/分,