医学之病例汇报模板ppt课件.ppt

××,女,45岁,已婚,体重55kg,:~:腹痛半月,加重3天。半月前有阵发性腹痛,近三天时有腹部绞痛,恶心、呕吐,肛门停止排气、排便。既往史:“宫外孕”手术史。以肠梗阻、腹水收入普外科治疗(),腹膜炎体征加重,行剖腹探查术:术中见黄色浑浊腹水约2500ml,小肠点状坏死,有穿孔,切除坏死肠段。~40°C,表情淡漠,腹胀,腹肌紧张,压痛,术后第二呼吸困难,SP02下降至80%,血压下降至70/45mmHg,四肢末端凉,尿量明显减少。化验示低氧血症,;D-Dimer5721,,,,K+;ALB22g/L;×109/L,PLT19×109/L,NEUT%%。(一)病情危重,生命体征极不平稳:*休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍早期生命支持治疗:*积极纠正休克:早期液体复苏、血管活性药应用*机械通气辅助呼吸:保证通气和氧合*(NRS2002):通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。–BMI<?–患者过去3个月体重下降吗?–患者过去1周内有摄食减少吗?–患者有严重疾病(如ICU接受治疗)?以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。本患者进入步骤B。(请勾出)评分患者营养需要(请勾出)没有(0分)正常营养状态没有(0分)正常营养需要量轻度(1分)3个月体重丢失>5%在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度(1分)臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度(2分)2个月体重丢失>5%-在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度(2分)大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度(3分)1个月体重丢失>5%(>15%3个月)BMI<在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度(3分)头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄:如果≥70岁者,加1分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=(N-2)7.(1)总评分≥3分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白<35g/L者)表明患者有营养不良或有营养风险,即应该使用营养支持。(2)总评分<3分:每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分,即进入营养支持程序。(3)如患者计划进行腹部大手术,就在首次评定时按照新的分值(2分)评分,并最终按新总评分决定是否需要营养支持(≥3分)。通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险(总分=6分),,,55kg,BMI=,,提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点,暂不进行营养治疗。入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断,应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。(二)*全身感染(胸腔、腹腔、肺),且为多重耐药菌、真菌混合感染(屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌(M)),鲍氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。*-≥10ng/ml,多次复查CRP值在100-170mg/L*骨髓抑制,持续一周白细胞不升,免疫力极度低下*血小板极其低下,全身出血倾向(-22)10.