神经源性吞咽障碍评价与护理.doc

神经源性吞咽障碍评价与护理郑州大学第五附属医院康复中心郭钢花吞咽障碍基本概念:定义:吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损,不能安全有效地把食物由口送到胃内的进食困难,不能取得足够营养和水分。当吞咽障碍是由于神经性疾病导致时,称为神经性吞咽障碍。摄食吞咽功能的发生机制先行期(认知期)即认识所摄取食物的硬度、温度、味道、气味,决定进食速度与食量同时预测口腔内处理方法,直至入口前的阶段。这一阶段包含对食物的认知、摄食程序、纳食动作,是下一阶段要进行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。但这一阶段往往被忽略,脑干病变导致的轻度意识障碍、额叶病变导致的摄食程序障碍等常会使摄食-吞咽发生问题。先行期的问题如表所示:准备期、口腔期准备期指摄入食物至完成食物咀嚼,为吞咽食物作准备的阶段。口腔期指把咀嚼形成的食块送入咽部这一吞咽的过程。食块开始向咽部移动的一刻,称为口腔期的开始。而食块越过口峡部的时刻,称为咽部期的起点。准备期后的摄食-吞咽过程开口→纳食→口唇闭锁→口腔内保持→液体--------→食块形成半固体→以舌、腭挤碎→食块形成}→向咽腔移送固体→咀嚼-----→食块形成咽部期即食块通过反射运动由咽部向食管移动的阶段。食块通过口峡进入咽部,之后瞬间发生一连串的吞咽反射,正常情况下,在一秒钟内,食块被送往食管,这一瞬间呼吸运动停止。咽部期的吞咽运动经过如下图所示:食管期即以蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段。当食块从口侧下移的时候,扩约肌必须适时的并充分扩张松弛。下咽的扩约肌为环状咽肌,食管通过蠕动运动来移动食块,但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。防止误咽的结构避免误咽的条件有二:一是吞咽反射开始之前和完成之后,咽内不存留食块;二是吞咽过程中误咽防止结构的的正常运动。为了使吞咽反射后咽内不存留食块,咀嚼时食块必须在口腔内保持;吞咽时口腔、鼻腔要完全封闭,在内压不泄漏的情况下送入食块;咽部要进行蠕动式运动;控制食管入口开合的环咽肌要准确的工作。吞咽过程中的误咽防止,最重要的是会厌下垂带来的喉部闭锁。见下图;中风后吞咽障碍发病情况概述中风后急性期吞咽障碍的发病率50%,,其中1/3的吞咽障碍会发生误咽,40%吸入者可无症状,这一时期很容易导致误咽性肺炎,因此有必要及早对吞咽障碍加以注意和处理。75%吞咽障碍者出院时恢复到全部经口进食,约10%的吞咽障碍患者不能自然恢复,需要专门的康复治疗参与。大脑半球病变一侧病变在数周内自然恢复的病例较多。若存在两侧性病变的则称假性球麻痹,假性球麻痹在准备期、口腔期障碍严重,咀嚼、食块形成、食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的残留,虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓,然而一旦受到诱发,其后的吞咽运动会依次进行。这种时间差会引发误咽。卒中后伴高级脑功能障碍不知进食顺序,重复相同动作,进食中说话使误咽危险加大,容易忽略餐桌一侧的食物,舌部和咬肌功能正常却无法吞咽塞满口内的食物。这种病例常在先行期、准备期出现问题。球麻痹障碍主要发生在咽部期,特点是吞咽反射的诱发及其微弱甚至消失。在先行期、准备期、甚至口腔期没有障碍,即使有也很轻微。因此球麻痹往往误咽情况突出,多数病例治疗困难。由于咽部抬高不够,而且食管入口处扩张状况不好,环状咽肌不够松弛,导致食块在咽部滞留,常发生吞咽后的误咽。环咽肌的间歇性球囊导管扩张法,可施