0-6岁儿童及孕产妇管理表.doc

0-6岁儿童及孕产妇管理表编号:0、6岁儿童健康管理表姓名性别出生日期年月日父姓职文程母名业化度父工单电号母作位话码家庭住址年月H新生儿家庭访视记录表出生孕周周助产机构名称件亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖T其他 是否有畸型1新生儿窒息1无2有(Apgar评分:1分钟5分钟不详)新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详新生儿疾病筛查:1甲低~~2生丙疾病症~~3先天性件上腺皮质增生症4葡匐糖-6-磷酸脱翅酿缺乏症G-6-PD新生儿出生体重 ,kg目前体重 kg出生身长喂养方式 1纯母乳3人工2混合*吃奶址_ml/次*吃奶次j*呕吐 1无2有*大便1棚状2稀*大便次?体温 r脉率 _次/分钟呼吸频率而色1红润2黄染3其他黄疸部位1而部24前冈cmXcm1正常2膨隆3凹陷4$眼外观1未见异常2异常四肢活动度1未见异常2异帝耳外观1未见异常2异常颈部包块 1无2有鼻 1未见异常2异常皮肤1未见异常2湿疹3口腔1未见异常2异常肛门 1未见异常2异皆心肺听诊1未见异常2异常外*** 1未见异常2异苫腹部触诊1未见异常2异常脊柱 1未见异常2异境Hi:Jtt i土c 七 o Vrill 4十十,山1岁以内儿童健康检查记录表月龄满月3月龄6随访日期体重(kg)I-.中卜-1:中卜-身长(cm) I-.中卜- 上中卜-头围(cm)体格检杳而色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异前冈1闭合2未闭 cmX cm1闭合2未闭 cmX cm1闭合 cm颈部包块1有2无1有2无1有2眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异听力1通过2口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数心肺1未见异常2异常1末见异常2异常1未见异腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异脐部1未脱 2脱落3脐部仃渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1末见异常2异常1未见异可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗4烦躁1无3多汗可疑佝偻病症状1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋出珠肋软骨辛户镯征肛门/外***1未见异常2异常L未见鼻常2异常1未见异血红蛋白值 g/L g/L户外活动小时/日小时/日服用维生素D IU/II IU/0发育评估1通过2未过1通过2未过1通过随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病其他・ a ■•・•> 1〜2岁儿童健康检查记录表月(年)龄12月龄18月龄2随访日期体重(kg)—上中卜-—上中F身长(cm)—-—1: cmX cm1闭合2未闭 cmX cm1闭合 C眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见叩外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见听力1通过2未通过1通过出牙/蛾齿数(颗)//心服;1未见异常2异常1末见异常2异常1未见腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见四肢1未见异常2异常1末见异常2异常1未见步态1未见异常2异常1未见可疑佝偻病体征“0”型腿“X”型腿“0”型腿“X”型腿1“2“血红蛋白值 g/L户外活动 小时/日 小时/日服用维生素D IU/II IU/II发育评估1通过2未过1通过2未过1通过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患!其他“・■.—・,■一3〜6岁儿童健康检杳记录表月龄3岁1”号随访日期体重(kg) ±中卜 上中1' I-.1身长(cm) 上中卜 I-.中1、 1体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常213消瘦4:5超重体格检查视力听力1通过2未过牙数(颗)/醺齿数///心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异%腹部1术见异常2异常1未见异常2异常1未见异'片血红蛋白值 g/L g/L其他两次随访间患病情况次次次炎泻伤他无肺腹外11123451尤2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5质他 炎泻伤他无肺腹外其12345k土z4>7”1无2有原因: 1无2有原因: 1无2有原因:_填表说明填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“J”。若有其他异常,请具体描述。“ ”表示本次随访时该项bl不用检查。姓名:填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。出生日期:按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如1949010L身份证号:填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填。父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。出生孕周:指新生儿出生时母亲怀孕周数。体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿