参保人姓名.doc

参保人姓名身份证号码广州市社会工伤保险医疗待遇申请表选择医疗个待人遇电支脑付号方式(请在申请支付的方式上“√”,并按要求准确填写相应内容)拨付单位社保编号贴相片申请对单位支付申请单位□名称申请单位社保编号申请医对疗私期支付拨付单位名称银行账号工伤日期(盖骑缝章)起止□日期 年开月户名日称至 年 月 日 伤残程度开户银行同意申报,医疗待遇申请向 (选择填写“单位”或“私人”)支付,并对本表提供的信息负责, 承担因提供的信息虚假或存在瑕疵导致费用支付错误的单位 法律责任。意见 申请对私人支付的原因:申请单位:(盖章)申请日期: 年 月 日经办人: 联系电话:填表要求:1、“单位社保编号”填写单位社保登记证号码后 8位数;2、要求申请单位是工伤发生时用人单位,且必须在 相片及单位意见处盖章确认;3、工伤医疗待遇拨付对象只可选择向用人单位对公账户或工伤职工私人账户支付;4、工伤医疗待遇对公支付的,只支付到用人单位的对公账户。如用人单位社保账户已变更或缺失,请先到单位所在区社保基金管理中心维护账户信息;5、对私支付的要求提供指定账号的银行存折、借记卡复印件;6、对私支付的账户只能是下列银行:工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、农村合作信用社、广发银行、邮政储蓄银行;7、填表时要求使用黑色签字笔、笔迹工整,信息完整、准确。办理工伤医疗费用报销需携带资料发票原件(发票、明细清单、病历姓名须与身份证姓名一致)费用明细清单(项目名称、单价,总金额必须与发票总金额一致)门诊病历原件及复印件诊断证明原件及复印件(盖医院业务章)出院小结原件及复印件(盖医院业务章)工伤职工身份证正反面复印件《广州市社会工伤保险医疗待遇申请表》一份《工伤认定书》原件及复印件(工伤认定书的姓名、身份证号码与身份证一致)《广州市劳动能力鉴定结论书》 、《广州市工伤职工劳动能力鉴定申请表》原件及复印件如在非工伤协议医院就医的,单位需提供非工伤协议医院就医的申请报告安装、维修和更换辅助器具的,需提供经广州市劳动能力鉴定中心批准的《广州市工伤职工康复辅助器具申请表》原件及复印件