下载此文档

完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.doc

文档分类：办公文档 | 页数：约25页举报非法文档有奖

1/25

下载提示

1.该资料是网友上传的，本站提供全文预览，预览什么样，下载就什么样。
2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
3.下载的文档，不会出现我们的网址水印。

同意并开始全文预览

(约 1-6 秒)

1/25 下载此文档

文档列表 文档介绍

□□□□□□□□项目编号□□术医疗技第三类书申请力技术审核应临床用能医疗机构名称:申请技术:申请日期:受理机构:受理日期:月年1填写说明一、申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。二、本申请书一式10份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料:1、医疗机构执业许可证(复印件)2、医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、与本项目相关的《知情同意书》模板7、开展本项目的风险评估与应急预案8、相关的临床试验研究报告2一、医疗机构基本情况名称□综合性医□专科医其它其它医疗机构负责总占地面在编人平方床位3二、、学位职务、.、(进修)情况a)时间:b)c)d)e)f)(含临床实践、教学和主要科研情况)地点:指导医师:操作例数:参与例数:其他需说明情况::、(进修)情况a)时间:b)地点:c)指导医师:d)操作例数:e)参与例数:f)其他需说明情况:(含临床实践、教学和主要科研情况):、(进修)情况g)时间:h)地点:i)指导医师:j)操作例数:k)参与例数:l)其他需说明情况:(含临床实践、教学和主要科研情况):、(进修)情况m)时间:n)地点:o)指导医师:p)操作例数:q)参与例数:r)其他需说明情况:(含临床实践、教学和主要科研情况):

完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.