保险经纪机构设立申请委托书(表 2)姓名 联系电话性别 传真受托人基本情况身份证件名称E-mail工作单位身份证件号码通讯住址 邮政编码受托人代表全体投资人,全权办理申请设立保险经纪机构受托人职责相关事宜:1、报送设立申请材料;2、领取受理通知书;3、领取行政许可决定书;4、办理保险监管部门要求的相关事宜。非自然人股东签章自然人股东签名本人承诺切实履行受托事项,并遵守相应的法律法规。受托人承诺本人签名:注:1、非自然人股东签章处要求加盖本单位印章,不得使用部门章;自然人股东签名处要求本人签名;2、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码; 3、更换受托人的,需向保险监管部门提交新的保险经纪机构设立申请委托书。
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