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赴美160名表.doc


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赴美160报名表我们将依据此表为您准备赴美签证资料,请务必全部填写(请用正楷字)1姓名2曾用名3性别4年龄5婚姻状况(已/未/离/丧)6身份证号7出生地_______省_______市8户口所在地_______省_______市9出生日期_____年___月___日10宅电11手机号码12E-mail13家庭地址:邮编:14配偶手机15费用谁供16护照号码:签发地:______省_______市17护照签发期_____年___月___日18护照失效期_____年___月___日19传染病病史20家庭直系亲属信息{必填配偶(离异也需填写)、子女、父母(如已去世请注明“已故”)}姓名关系出生日期(年月日)住址父亲母亲配偶出生地_______省_______市子女子女21列出你曾经和目前就读的学校(初中及以上,包括职校和中专)学校名称学校地址/电话专业/学历就读起止时间年月____日至年月_____日年月____日至年月_____日22申请人现任工作单位信息:(信息与名片一致;如退休,请勾选19、退休,同时也请全部填写退休单位以下信息如在读学生,请勾选21,单位即填写学校名称地址电话,工作描述填写专业,单位负责人填老师)单位名称(中英文)中文:英文:单位地址与邮编:职务:工作描述:职业类别:1、农业2、艺术3、商业4、通信5、计算机6、教育7、饮食业8、工程师行业9、政府10、家庭主妇11、法律12、医药13、军队14、科学研究15、无业16、物理学17、宗教18、研究19、退休20、社会科学21、学生22、其他(请详细注明):单位电话:单位传真:在本单位工作年限:年月____日至年月_____日本人月收入(税前收入,与在职证明一致;退休人员:请提供退休前及退休后;家庭主妇:提供先生的收入):单位负责人姓名和职务:单位负责人电话(座机)保证有人接听:23列出上前两任工作单位(若没有请注明“无”)①单位名称职务公司地址及邮编主管姓名及单位电话雇用起止时间(年月日)年月____日至年月_____日②单位名称职务公司地址及邮编主管姓名及单位电话雇用起止时间(年月日)年月____日至年月_____日请在“是”或“否”上打“√”,以表明您有或无以下情况24是否有直系亲属在美国:是/否姓名:________________在美身份:(如:非移民、绿卡、美国护照)与本人关系:25是否申请过赴美旅游、探亲、移民或商务考察:是/否(请勾选,签证类型一律使用英语与数字填写)获美签日期:年月日签证类型:出访时间:年月日停留时间:天获美签日期:年月日签证类型:出访时间:年月日停留时间:天获美签日期:年月日签证类型:出访时间:年月日停留时间:天是否在签证申请时按过指纹:是/否(请勾选)26是否曾被美国拒签:是/否(签证类型一律使用英语与数字填写)拒签时间:年月日地点:签证类型:拒签时间:年月日地点:签证类型:拒签时间:年月日地点:签证类型:27是否申请过美国移民:是/否(请勾选)是否通过:是/否/申请审批中(请勾选)申请移民的日期:年月日28是否曾遗失或被盗护照:是/否(请勾选)遗失或被盗时间:年月日29是否或曾经持有美国驾照:是/否(请勾选)30列出所有你现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会,社会团体和慈善机构中文:英文:31列出你5年内去过的国家和时间记录(如:####年##

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