赣州市医疗构消毒供应室质量核查标准（试行）.doc

赣州市医疗机构消毒供应室质量核查标准(试行)二级及以上医院项目核查内容核查要点核查情况一、管理水平(30分)总体情况(5分)(市)级消毒供应中心评估。未通过评估扣5分。、任务和发展规划相适应,将工作管理纳入医疗质量管理体系中。未纳入医院质量管理体系扣3分。建筑布局(6分),不宜建在地下室或半地下室。宜接近手术室、产房和临床科室,与手术室宜设专用通道,以利于使用后的手术器械及时回收。查阅资料/现场考查:是否影响手术器械集中管理;区域布局是否合理;各工作区域管理情况;手卫生或手消毒情况。一项(包括每个小项)。,分为辅助区域(包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等)和工作区域[包括去污区、检查包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区],各区域工作面积能满足工作场所的需要。、包装及灭菌区之间,检查、包装及灭菌区与无菌物品存放区之间各有实际屏障相隔。物品由污到洁,不交叉、不逆流。(间),缓冲区(间)配有手卫生设施,去污区缓冲区(间)配备相应的清洁防护用品。。工作照明、温度、相对湿度、-2016。采用机械通风的,去污区保持相对负压,检查包装及灭菌区保持相对正压。通风、温度是否符合工作要求。。,环氧乙烷灭菌器建立独立的、符合安全要求的排风系统。无独立灭菌间、不符合安全要求,每项扣2分。、耐腐蚀的要求,室内墙壁及天花板无裂隙,无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必须在排水口的下部设置高水封装置并加密封盖。污水排放管道接医院污水处理系统。无菌物品存放间无地漏。现场查:墙壁及天花板清洁、无霉点、无粉尘脱落;污水设施正确。。工作方式(3分)。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。医院CSSD未采取集中管理的方式扣3分。、、-2016的要求,应由消毒供应中心统一管理。手术室内设的消毒供应部未由消毒供应中心统一管理的扣3分。,集中清洗、消毒、灭菌和供应。医院组织制定对外来医疗器械验收、接收、清点、登记、使用等管理制度。未由CSSD回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应的扣3分,各个职能部门未按自己职能履行扣3分。,也可集中由CSSD统一清洗、消毒和(或)灭菌。未按国家卫计委相关标准处理得扣3分。《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》-2016。清洗消毒未达到规范要求的扣3分。职责落实(5分)。医院管理职责到位。医院管理职能部门应在主管院长领导下,在各自职权范围内,履行对CSSD的相应管理职责。查资料:了解CSSD的管理组织和主管部门。、院感科定期检查和监管;设备科做好设备的审核、验收、维护及建档;总务科等部门做好水、电等后勤保障。查资料:设备科、总务科对CSSD相关设备的维护和检修资料;CSSD日常维护资料,院感科、护理部对CSSD的监督、检查资料。一项不符合扣1分。,医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求,科学、合理配置具有执业资格的护士长、护士、消毒员和工人,并接受与其岗位职责相应的岗位培训,培训合格后方可上岗;每年应进行健康体检。查看资料:CSSD的组织结构及人数不足,负责人无大专或以上学历,护士、工人未接受相应岗位培训,消毒员无压力容器操作证,工作人员未每年做健康体检等,一项扣1分。,护士、工人岗位职权清晰。各工作区域设组长或指定专人负责,有专人负责CSSD物品入库质量及数量核查,负责组织和落实对清洗消毒设备、医用热封机、干燥柜、各种灭菌器等设备的性能参数确认工作,承担CSSD成本分析与控制的责任。消毒员负责灭菌过程的全程质量观察与监测。查资料和现场考察:各岗位工作职责制度与落实情况;抽查工作人员对职责掌握情况。。,保证物品供应充足及时为原则。健全制度(3分),至少每半年对工作质量进行分析与总结,发现问题及时分析处理。查资料/现场考查管理情况、执行落实情况和工作人员掌握情况,,并落实到