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﹡﹡﹡医院(单位全称).doc


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﹡﹡﹡医院(单位全称)母婴保健技术服务执业许可申报材料年月日目录一、医院母婴保健技术服务申请报告…………………(页码)二、《母婴保健技术服务执业许可申请表》…………(页码)三、《母婴保健技术服务执业申请登记书》…………(页码)四、从事母婴保健技术服务专业技术人员情况……(页码)五、《医疗机构执业许可证》及副本的复印件………(页码)六、《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印件………………………………………………………(页码)七、相关医务人员的毕业证、执业证和《母婴保健技术考核合格证书》的复印件……………………………………(页码)﹡﹡﹡医院(单位全称)母婴保健技术服务申报报告上林县卫计局:医院简介妇产科简介开展申请项目的必要人员、设备情况总结语:(本单位符合开展申请项目)请批准。单位全称(盖章)《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。“申请技术服务项目栏目”,只填写本单位所能申请的项目。-2医疗机构代码按照卫统发(1991)年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。-2服务对象填写要求同4。-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。-3在科室设置情况表的内用划“Ö”方式填报。-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。-4在每项空格中填写相应项目的人数。-4人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。—6只填写申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称,如是某个集团或单位的下属的机构,本单位不是法人单位,法人是上级集团或单位,则需要上级单位在“上级主管部门签署意见栏”填写意见并盖章。—7、2—8、2—9由市卫生局填写。附表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关:上林县卫计局申请单位:地址:机构类别:所有制形式:申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术助产接生新生儿疾病筛查血样采集技术新生儿听力筛查技术提交文件目录:(1)开展母婴保健专项技术服务的申请报告;(2)《母婴保健技术服务执业申请表》和《母婴保健技术服务执业申请登记书》;(3)《医疗机构执业许可证》及副本的复印件;(4)《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印件(原已取得者提供);(5)有关医务人员的毕业证、执业证、《母婴保健技术考核合格证书》、《新生儿疾病筛查技术培训合格证》的复印件;(6)其他有关材料。申请单位:(盖章)年月日附表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位(章)法定代表人(章) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文件字() 第号中华人民共和国卫生部制附表2-2医疗保健机构简况机构名称:机构评审批准等级:级等登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属关系(7)乡镇属(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()机构地址电话传真邮政编码法姓名性别男女主姓名性别男女定要代出生年月专业负出生年月专业表责人职务职称人职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数备注附表2-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□□□□□□□□□□□□□□□□□□□12..精神科□□□13..传染科□□□

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  • 时间2020-07-06