法律援助申请表.doc

法律援助申请表编号:[]第号说明:。,以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。,在适当□内打√;如对应项无内容可填,请填写“无”。A申请人基本情况(诉讼案件和其他法律事项中的当事人)A1姓名: A2国籍 A3民族: A4性别:□男□女A5出生时间:年月日A6文化程度:A7身份证号:A8户籍所在地:A9住所地:A10邮政编码:A11工作单位:A12联系电话:A13身份类别(可交叉):□低保对象□社会福利机构中由政府供养人员□特困职工□优抚对象□灾民□农民(□农村“五保”对象□农民工)□军人□军属□离退休人员□无业、失业人员□在校生□未成年人(□学龄前儿童□辍学生□单亲家庭儿童□留守儿童)□老年人(60岁以上)□残疾人(□聋哑□盲人□高度近视□其他残疾(等级))□其他(请注明)□企业职工□事业职工□机关行政人员□)B代理申请人基本情况B1姓名: □法定代理人□委托代理人B2与申请人的关系: B3身份证号:B4住所地址: B5邮政编码:B6联系方式:C案件来源□当事人直接申请□转交申请(□人民法院□人民检察院□公安机关□监狱□看守所□劳动教养管理所□强制隔离戒毒所)□其他来源(注明) D申请事项情况D1申请法律援助事项类型:□民事□刑事□行政□国家赔偿□执行D2案由:□请求社会保险待遇□请求最低生活保障待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求支付劳动报酬、经济补偿金、赔偿金□请求给付(□赡养费□抚养费□扶养费)□人身损害赔偿(□医疗事故□交通事故□工伤□其他〈注明〉)□要求变更或者解除收养、监护关系(因遭受□家庭暴力□虐待□遗弃)□受害方要求离婚(因□遭受家庭暴力□遭受虐待□遭受遗弃□对方重婚□有配偶者与他人同居)□主张因见义勇为或保护社会公共利益的行为而产生的民事权益纠纷□农业承包合同或承包经营权纠纷□环境污染损害赔偿纠纷□其他(注明)D3申请事项所处阶段:□尚未进入法律程序□侦查□审查起诉□仲裁□调解□诉讼(□一审□二审□审判监督程序)□行政处理□行政复议□国家赔偿□死刑复核□申诉□执行C案情及申请理由概述本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实有效。申请人:代理人:年月日D受理审查意见审查人:年月日E审批意见审批人:年月日镇江市法律援助中心制