医疗质量督查表(外科室).doc

医疗质量督查表(外科系统用表)科室:督查人员:督查时间:检查项目检查要点检查办法扣分办法(每项缺陷扣1份)得分1、核心制度★1、科室学****资料文件盒有无16项核心制度学****内容(每半年一次)2、科室对在岗人员制度执行情况的考核资料3、抽查在岗人员制度知晓率1、学****记录:有□,无□,不完整□2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档(如试卷):有□,无□3、抽查人数(),知晓人数(),知晓程度(要求100%)22、落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况《死亡病例讨论记录》、《危急重症、疑难患者讨论记录》《三级查房》《交接班记录》1、落实情况2、科室持续改进及分析总结1、查看科室记录1)、各记录书写规范、及时:《死亡病例讨论记录》是□,否□,不完整□(每个死亡病历讨论)《交接班记录本》是□,否□,不完整□《危急重症、疑难患者讨论》是□,否□,不完整□32)、总结意见详细,且有相应处理:《死亡病例讨论记录》是□,否□,《危急重症、疑难患者讨论》是□,否□分析、总结记录:有□,无□,不完整□3、首诊负责制1、抽查“首诊负责制”知晓情况1、抽查科室在岗人员()人,知晓“首诊负责制”()人,知晓率()%34、三级医师查房制度★1、病程记录1、抽查在架病历5份,病程记录符合三级医师查房制度:是□,否□()份35、危急值报告制度的执行情况★1、检查科室危急值登记表记录情况2、反馈、签字等时限性、准确性1、抽查危急值登记表,登记及时、准确,无漏报:是□,否□()次2、抽取3份危急值,查看是否有相应处理并记录于病历中:是□,否□,其他36、具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估,且有相应评估管理制度、操作规范与程序,每位住院患者均由适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准,并有院科两级的诊疗质量监督管理制度,对存在问题及时反馈1、抽查在架病历5份,评估人员是否具有法定资质2、科室落实诊疗计划情况1、有资质:是□,否□()份2、抽查在架病历5份(首选危重病人),有无入院病情评估;有□,无□()份;病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中:是□,否33、科室相关培训、督查、整改记录□。3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录;有□,无□,不完整□4、抽取申请他科汇总病历3份,查看申请单是否合格,会诊意见是否记录及时、具体、可行。是□,否□()份。7、转诊或转科流程规范,有病情和病历资料交接制度并落实。保障诊疗连续性现场抽查科室在岗人员转科制度知晓率抽查转科病历(查转科登记本),是否填写转科知情同意书1,抽查人数2人,知晓()人,知晓率2、抽查转科病历2份,核对转科登记本,符合()份,不符合()份;缺记录()份;无转科知情同意书()份。38、患者合法权益保护制度、医患沟通制度、患者知情同意告知制度落实情况(入院谈话,对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等是否履行书面知情同意。)1、相关人员知情同意制度知晓率2、各种谈话告知签字是否完善1、抽查2人,知晓()人,知晓率2、抽查在架病历10份(首选危重病人),符合标准()份,不符合()份;缺入院谈话()份;缺有创操作或输血知情同意书()份;缺药品、耗材知情同意书()份;其他()份39、保护患者隐私权,尊重民族****惯和宗教信仰情况医护人员知晓情况抽查2人,知晓()人,知晓率310、根据患者病情,选择适宜