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呼吸支持治疗ARDS研究的新进展.doc
文档介绍:
呼吸支持治疗ARDS研究的新进展.doc呼吸支持治疗ARDS研究的新进展上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科(200001)杭燕南洪涛急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是由多种病因引起的急性呼吸衰竭,其特征为双侧肺渗出与浸润、进行性呼吸困难和顽固性低氧血症。ARDS不是一个独立的疾病,作为一个连续的病理生理过程,早期阶段称为急性肺损伤(acutelunginjury,ALI),重度的ALI即为ARDS,其死亡率较高,约27%-60%[,Jo1994年欧美ARDS联会将ARDS定义为:急性起病、氧合指数(PaO2/FiO2)W200mmHg、X线胸片示双侧肺浸润、肺动脉楔压W18mmHg或无左房高压的临床征象⑵。呼吸支持是目前治疗ARDS最重要也是最有效的方法之一,为了维持接近正常的动脉血氧和二氧化碳分压,需要进行高潮气量和高气压通气,但是不适当地使用机械通气可导致呼吸机引起的肺损伤,加重ARDS的病情。近年来床边CT技术以及呼吸力学监测技术在机械通气中的应用,使传统的机械通气方法得到了转变,其研究主要集中于如何更好地设置潮气量与PEEP,减轻肺损伤及提高氧合效果。一、 ARDS病人机械通气时的肺损伤机械通气引起的肺损伤包括三种病理表现:渗出性肺水肿、肺结构的机械变形与肺泡过度膨胀、肺炎症反应即'生物性损伤(biotrauma),⑶。从ARDS病人的尸解中,常见到肺的过度膨胀及变形,如肺气肿样变、肺囊肿、支气管扩张等,这些都是机械通气性肺损伤的病理特征。晚期ARDS病人胸部CT也可见到这种特征,主要位于肺下垂部位及肺底⑷。目前认为造成这种病理损害的原因是ARDS早期使用了过大的PEEP与潮气量,并且损害的程度与潮气量、气道峰压、机械通气时间以及吸入氧浓度(FiO,大于0.6的时间高度相关。实验研究也证实盐水灌洗导致肺损伤的狗在给予较大PEEP及呼吸支持后产生了明显的肺泡过度膨胀⑸。要避免产生以上机械通气性肺损伤,必须有合适的方法指导机械通气,床边CT技术以及呼吸力学监测技术为此做出了贡献。二、 ARDS病人的影像学变化ARDS病人CT影像学常出现二种经典的变化。一种为'弥漫性'变化:约1/4的ARDS病人表现为全肺通气丧失十分明显,并且分布均匀,呈'弥漫性’通气减少,CT显示双侧肺野高密度影,典型的表现就是'白肺另一种为'局灶性’性通气减少:近3/4的ARDS病人肺通气丧失是不均匀的,主要发生在下肺叶与低垂部位,而上肺叶及非低垂部位的通气相对正常的,CT显示双侧肺下部局灶性的密度增加〔6〕。ARDS病人由于肺水肿、血管外水增加、炎症和感染等,全肺都表现为重量的增加,为何大多数ARDS病人CT却出现'局灶性’影像学变化?事实上CT的影像学是肺组织与肺内气体含量共同作用的结果。ARDS病人因肺叶部位的不同而呈现完全不同的通气状态:上肺叶因重力的牵引常表现为通气正常,即使在严重肺水肿等情况下仍可保持基本正常。下肺叶或低垂部位在腹部、心脏以及胸腔内液体的压力作用下常出现肺不张。一些学者研究了肺不张的原I天I,膈肌可以把腹腔内压力传向下肺叶,甚至肺损伤本身也可以增加腹内压,所以下肺叶通气减少oMalbouisson等⑺认为位于心脏下面的肺组织比心室周围的肺组织受到更多的压力,即使在无心脏衰竭的情况下,A 内容来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.