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慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南教案资料.doc


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慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南慢性肾衰竭(附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,简称慢性肾衰。慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期;(2)肾功能失代偿期;(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期);(4)尿毒症期(表48-1)。表48-1我国CRF的分期方法(根据1992年黄山会议纪要)r)血肌酐(Scr)说明205(ml/min)(μmol/l)(mg/dl)肾功能代偿期50~80133~~~50186~~~20451~~<10≥707≥:肌酐分子量为113,。如:=×=≈133μmol/÷=≈133μmol/l晚近美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病(chronickidneydiseases,CKD)的分期方法提出了新的建议(见附录:慢性肾脏病)。显然,CKD和CRF的含义上有相当大的重叠,前者范围更广,而后者则主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。CRF的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等)、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。在发达国家,糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CRF的主要病因,在发展中国家,这两种疾病在CRF各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后,但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”(ephropathy),在老年CRF的病因中占有较重要的地位。【临床表现】在CRF的不同阶段,其临床表现也各不相同。在CRF的代偿期和失代偿早期,病人可以无任何症状,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中期以后,上述症状更趋明显。在尿毒症期,可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症,甚至有生命危险。、电解质代谢紊乱慢性肾衰时,酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中,以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。(1)代谢性酸中毒:在部分轻中度慢性肾衰(GFR>25ml/min,或血肌酐<350μmol/l)患者中,部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降,因而可发生正常阴离子间隙的高***血症性代谢性酸中毒,即肾小管性酸中毒。当GFR降低至<25ml/min(血肌酐>350μmol/l)时,肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留,可发生高***血症性(或正***血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒,即“尿毒症性酸中206毒”。轻度慢性酸中毒时,多数患者症状较少,但如动脉血HCO-3<15mmol/L,则可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。(2)水钠代谢紊乱:主要表现为水钠潴留,或低血容量和低钠血症。肾功能不全时,肾脏对钠负荷过多或容量过多,适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或/和体腔积液,这在临床相当常见;此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。低钠血症的原因,既可因缺钠引起(真性低钠血症),也可因水过多或其它因素所引起(假性低钠血症),而以后者更为多见。(3)钾代谢紊乱:当GFR降至20-25ml/min或更低时,肾脏排钾能力逐渐下降,此时易于出现高钾血症;尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时,更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>)有一定危险,需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素,也可出现低钾血症。(4)钙磷代谢紊乱:主要表现为磷过多和钙缺乏。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关,明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少,血磷浓度逐渐升高。在肾衰的早期,血钙、磷仍能维持在正常范围,且通常不引起临床症状,只在肾衰的中、晚期(GFR<20ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血w症、活性维生素D缺乏等可诱发甲状旁腺激素(PTH)升高,即继发

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  • 时间2020-06-11