颅脑损伤护理常规.doc

颅脑损伤护理常规(一)、观察病情:颅脑损伤病情变化快,多较危重,应严密观察,作详细记录,一般3-5日内,每1-2小时观察一次,严重者15-30分钟观察一次。意识情况:意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。昏睡:病人处于睡眠状态,可唤醒,反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。昏迷:意识丧失,呼唤及刺激不能使其清醒,可分a、浅昏迷b、深昏迷瞳孔变化:瞳孔变化就是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15-30分钟观察一次,如两侧瞳孔不等大,一侧进行性散大,对光反应迟钝或消失,伴有意识障碍,提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大,眼球固定对光反射消失,伴深昏迷就是病人临危的现象。体温脉搏、呼吸及血压:定时测量并记录,如血压进行性升高,脉搏先快后慢而有力,呼吸先快后慢而深,提示颅内压增高,警惕有颅内血肿或脑疝形成早期,须立即处理,若血压下降,脉搏快而弱,呼吸变浅而不规则,就是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血,若有体温升高,一般在38-39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热,应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。肢体活动:注意观察有无自主活动,活动就是否对称,有无瘫痪及程度。伤后立即出现偏瘫,多为原发性脑损伤。伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重,并伴意识障碍加重,多为继发性脑损害所致,脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。头痛、呕吐:a、剧烈头痛、频繁呕吐,常为急性颅内压增高的表现,应警惕发生脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安,应注意防护,避免发生坠床或损伤。(二)、卧位:休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。重病脑损伤如无休克,应取头高卧位,将床头抬高15-30cm,以利静脉回流,减轻脑水肿。深昏迷者取侧卧或侧俯卧位,利于口腔分泌物排出与防止误咽,并定时翻身。(三)、呼吸道护理及时吸除口腔及气管内分泌物,脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰。舌根后坠阻塞呼吸道时,可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。必要时早期行气管切开。(四)、月维持营养及体液平衡呕吐频繁或昏迷者应禁食,由静脉输液维持营养与水、电解质平衡。在急性期应限制液体及钠盐入量,***每日输入量不超过1500-1000ml。输入速度要慢而均匀,每分钟约15-30滴左右,以防脑水肿加重,昏迷时间较长者可用鼻饲。(五)、脱水治疗的护理:常用于治疗脑水肿、抢救脑疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的药物有:20%甘露醇、静推或快速滴注,在15-30分钟注完,每6小时可重复使用。用药后观察尿量。25%山梨醇,较甘露醇作用较弱50%葡萄糖溶液,不宜单独使用,严重心、肾功能不良或血压过低者,禁用脱水疗法,对长期或多次使用脱水剂者,应注意维持水、电解质平衡。(六)、冬眠低温疗法护理:常用冬眠合剂