健康史采集方法与技巧.doc

健康史采集方法与技巧.doc健康史采集方法与技巧交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有:正式交谈:指预先通知被评估者,进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象:病人、家属或病史知情者。谈话阶段:准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈:评估者在护理工作中和病人随意交谈,谈话内容不受限制,让病人自由表达,可了解病人多种信息,从中选择有价值的资料记录。谈话对象病人、家属或病史知情者主要是患者本人(被评估者)对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童,由其家属或病史知情者代诉谈话阶段准备阶段明确交谈目的及内容安排合适时间安排良好环境查阅门诊资料评估者的仪表交谈阶段结束阶段交谈的技巧应用合适的提问方式开放式提问:问题比较笼统、范围较广,不具有暗示性,多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问:将病人的回答限制在特定范围之间,回答问题选择性较少,提问方式比较直接简单,易于回答。灵活应用肢体语言巧用过渡语言,掌控交谈速度及时核实资料:复述,澄清,反问,质疑,解析。特殊病人的交谈:老年人,焦虑者,情绪低落者,愤怒者,病情危重者的交谈。@交谈闭合式问题简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。开放式问题叙述病史更客观、更全面。常用的核实方法有:①澄清:要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明,如“你说你觉得很压抑,能告诉我你所说的意思吗?”;②复述:以不同的表达方式重复患者所说的内容,如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制,是这样吗?”;③反问:以询问的口气重复患者所说的话,但不加入自己的观点,并鼓励患者提供更多的信息,如患者说:“我昨天夜里没有睡好”,护士可以说:“你说你昨天夜里没有睡好?”;④质疑:用于患者所陈述的情况与护士所见不一致,或患者前后所说的情况不一致时,如“你告诉我你的头很痛,你却一直在微笑,能告诉我这是为什么吗?”;⑤解析:对患者所提供的信息进行分析和推论,并与其交流,如“你的父母同时死于车祸,你一定觉得非常伤心”,患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等,如:“我是很伤心,但我从小就与祖父母生活在一起,所以我的感受没有你想像的那么严重”。健康史评估注意事项尊重病人避免套问及诱问避免使用医学术语认真倾听,避免重复提问注意文化差异参考外院资料问诊的步骤问诊的环境须安静、舒适和具有私密性,以缓解患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪,使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。问诊开始前,护士应先向患者作自我介绍,说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理,解释除收集有关其身体、心理的健康资料外,还需要获得有关个人和社会背景的资料,以使护理个体化,并向患者作病史内容保密的承诺。问诊一般从主诉开始。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题,如“你感到哪儿不舒服?”,然后耐心倾听患者的陈述。开放性问题是以患者为中心,以了解其完整背景和关系为目的的。因此,可使患者陈述的病史更客观、更全面。之后,护士可针对患者的陈述,采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间,确定疾病发展的顺序,使问诊逐步深入。为证实或确认患者叙述病史的细节,可用直接提问,如“请告诉我,你腹痛有多久了?”。或用要求回答“是”或“不是”的更为直接的选择性提问,如“你曾经有过类似的腹痛吗?”。若患者回答问题不能很好地表达时,护士可提供有多项备选答案的问题