常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法(同名12655).doc

常州市人民政府关于颁发《常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》的通知常政规〔〕9号各辖市、区人民政府,市各委办局,市各公司、直属单位: 现将《常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》颁发给你们,望认真贯彻执行。常州市人民政府                                                                     二○一一年十月十七日                      常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法第一条为完善本市市区职工基本医疗保险制度,提高职工医保待遇水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(苏发〔〕7号)等有关规定,结合本市实际情况,制定本办法。第二条 本市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹,适用本办法。本办法所称职工基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称“普通门诊统筹”),是指对参加职工基本医疗保险的人员(以下简称“参保人员”),在一个自然年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用(含院前急救医疗费用,下同),由职工基本医疗保险基金(以下简称“医保基金”)给予补贴的制度。第三条 普通门诊统筹遵循以下原则: (一)低水平起步,逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担; (二)以社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构为普通门诊统筹服务主体,积极引导参保人员就近就医,促进医疗资源进一步合理配置; (三)妥善处理好普通门诊、门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目等各项门诊统筹待遇的关系; (四)多渠道筹集资金,扩大基金调剂使用范围,提高医保基金保障能力。第四条纳入普通门诊统筹的医疗费用应当符合基本医疗保险规定,符合基本医疗保险用药和诊疗服务项目范围,不包括参保人员发生的下列医疗费用: (一)医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用; (二)使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目,应当由个人按比例先行负担的费用; (三)已经享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用; (四)不符合基本医疗保险规定的其它费用。第五条 普通门诊统筹所需资金实行年度预算管理。根据医保基金承受能力、参保人员普通门诊医疗费用实际发生状况等因素,每年安排预算资金总额,资金来源当前主要从职工医保统筹基金和医疗救助基金中筹集。同时,积极探索拓展职工医保个人账户功能,提高个人账户资金使用效率。第六条 普通门诊统筹实行首诊、转诊制。参保人员应当在规定的首诊医疗机构就诊,因病情需要转诊的,由首诊医疗机构负责将其转诊到市内其它医疗机构;需要市外转诊的,参照市外转院相关规定执行。参保人员未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用,不纳入普通门诊统筹范围;参保人员急诊抢救、在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医以及异地就医参保人员在异地就医的,不受首诊、转诊制的限制。第七条 首诊医疗机构原则上在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构中确定,市内转诊医疗机构在二、三级医疗机构中确定。首诊、市内转诊医疗机构和指定专科门诊类别具体名录由人力资源社会保障部门会同相关部门确定后向社会公布,并可根据实际情况予以调整。积极探索建立全科医生制度,经过基层医疗机构及全科医生与参保人员建立相对稳