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借用病理玻片申请单.doc借用病理玻片申请单因需要,本人申请借用病人在陈星海医院住院期间的病理玻片。片号:,保证完整保存病理玻片,并于10天内归还,如有丢失或损坏玻片,由此所造成的一切责任均由借片人负责。病人住院科室:住院号:入院日期:出院日期:(身份证复印件、单位介绍信等其他资料见另页)。申请人:与病人关系:(病人本人、病人家属、公检法)年月日申请人联系电话:中山市陈星海医院医务科:年月日代理借用病理玻片申请单本人:,身份证号:因需要,同意委托姓名:身份证号,到中山市陈星海医院代理借用等资料,由此所造成的一切责任均由本人负责。委托人(签名):被委托人(签名):年月日年月日
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