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母婴保健技术申请表.doc


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附表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关:申请单位:地址:机构类别:所有制形式:申请技术服务项目提交文件目录:(1)(2)(3)(4)(5)申请单位:(章)年6月9日附表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位(章)法定代有人(章)登记号机构性质申请日期6月9日批准文件字()第号中华人民共和国卫生部制附表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发(1991)年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写》。3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、附表2-2服务对象填写要求同46、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业级)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。附表2-2医疗保健机构简况机构名称:机构评审批准等级:一级等登记号(医疗机构代码)L-04000001-C0001所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它(2)隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省关系辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其它(5)主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员(1)√社区母婴保健√门诊√住院□家庭病床□巡诊□其它床位数30备注附表2-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01妇女保健科√□□√□□√□□√□□□□□皮肤科□□□精神科□□□传染科□□□麻醉科(手术室)□03婚检专科√□√□√√√04妇产科□√□:细胞检验√

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  • 上传人梅花书斋
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  • 时间2020-02-18