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申请人信息(必填).doc

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申请人信息(必填)姓名:性别:民族:证件类型:□居民身份证□居住证□其他:证件号码:1寸个人免冠彩照人员状态:□在职□退休□灵活就业人员□未成年人□其他参保类型:□城镇职工□城镇居民□新型农村养老保险家庭详细住址:固定电话:手机:代理人(或监护人)信息姓名:代理原因:证件类型:□居民身份证□居住证□其他:证件号码:固定电话:手机:社会保障卡经办部门受理业务类型(由经办人员填写)□新申领(是否自行选择合作银行:□否□是:银行,可调剂银行)□补卡□换卡(卡面信息变更□期满□损坏□其他□)□社保功能激活□卡挂失□卡解挂□修改密码□卡密码解锁□社保账户密码重置□注销(□报废□转移到区外□出国定居□死亡□其它)申请人承诺经办部门意见本人保证所提供个人资料真实、有效,并已详细了解所申请业务内容及收费标准,同意接受相关要求。申请人(代理人)签字:申报时间:年月日社会保障卡经办部门受理意见受理结果:□已挂失□已解挂□已销卡□补卡□换卡社会保障卡经办部门签章:经办人:电话:受理时间:年月日广西壮族自治区社会保障卡业务受理单广西壮族自治区社会保障卡业务受理回执单登记号:受理机构(盖章):申请人姓名(签字)业务办理日期身份证号码是否缴纳工本费缴费金额元

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政务信息公开申请表为必填.doc

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