北京市兽药经营质量管理规范检查验收申请书.doc

附录1:北京市兽药经营质量管理规范检查验收申请书 申请企业名称:(公章) 经营地址: 法定代表人: 联系人: 联系电话: 申请类别:兽用生物制品□其他兽药□申请日期:年月日北京市农业局制企业声明《兽药经营质量管理规范》和《北京市兽药经营质量管理规范实施细则》的规定进行自查,可随时接受兽药GSP检查。,若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。法定代表人签名(公章)(万元)(万元)***(可附页)(盖章):、批发经营、零售经营、批零兼营。、疫苗、诊断制品、化学药品、中成药、中药材、抗生素、生化药品、原料药、特殊药品(兽用***品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等)以及外用杀虫剂、消毒剂等。、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。表二企业人员情况一览表填报单位(盖章):填报日期:年月日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注:填报本表时,请将法定代表人身份证,企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书,其他人员的有关学历证书复印件附后。表三企业场所和设施设备一览表填报单位(盖章):填报日期:年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积(㎡)辅助用房面积(㎡)办公用房面积(㎡)动物诊疗场所面积(㎡)备注兽药仓库仓库面积备注仓库总面积(㎡)冷藏库面积(㎡)冷冻库面积(㎡)阴凉库面积(㎡)常温库面积(㎡)特殊管理兽药专库面积(㎡)设施设备序号主要设施设备名称规格型号数量备注说明:。如无栏目所设项目,应注明“无”。,单位为平方米。3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。表四需提交的文件资料目录序号文件资料名称适用范围1基本情况全部2《兽药经营许可证》和《营业执照》复印件未注册的新设立企业除外3法定代表人身份