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医疗机构申请执业登记注册书.doc

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医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称(章)设置单位(人)(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构分类组织代码)医疗机构统一社会信用代码所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它()主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率(%)建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注:医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□、血清专业□□□□

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