金属冶炼建设项安全设施设计审查申请书.doc

金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请单位经办人联系电话填写日期山西省安全生产监督管理局制申请单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人所在单位意见:主要负责人:(签字) (加盖公章处) 年月日建设项目所在单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真主要负责人安全生产负责人建设单位意见:主要负责人:(签字) (加盖公章处) 年月日建设项目安全预评价单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码法定代表人项目负责人建设项目安全设施设计单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号法定代表人项目负责人建设项目基本概况(项目性质、规模等):项目类型建设地址总投资万元安全投资概算万元工艺流程简介(含重大危险源情况):建设项目主要装置、设施简介:建设项目生产、储存区周边状况:申请文件、材料清单(在“□”中用“√”勾选):□建设项目安全设施设计审查申请文件;□设计单位的设计资质证明文件;□建设项目安全设施设计;□建设项目安全预评价报告及相关文件资料;□建设项目审批、核准或者备案的文件复制件(查验原件);金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写,字迹要清晰、工整;也可以用打印机打印四号字文本,但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“申请单位”是指《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》(国家安全监管总局令第36号)规定的建设单位,“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中,“项目名称”栏,填写需要政府或者投资主管部门审批(核准、备案)的建设项目名称;“申请单位”栏,填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”,分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位,仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”,依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔2011〕86号),填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设项目安全预评价单位”栏,“单位名称”和“通讯地址”栏,分别填写承担该建设项目安全预评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所;“资质等级”和“资质证书编号”栏,分别填写承担该建设项目安全预评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。七、