医疗机构申请执业登记注册书.doc

医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)(章)组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制填表说明此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。服务对象填写要求同4。法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写主要负责人姓名。在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动家,应填报二级科目。开展专科疾病诊疗的机构,如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人主要负责人姓名出生年月性别□男□女职务最高学历专业职称占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注申请诊疗科目代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.□02.□03.□□□□□□□□□□□□04.□□□□□□□□。01□□□□□□□□05.□□□□□□□06.□□□□□□内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他外科普通外科专业肝脏移植项目胰腺移植项目小肠移植项目神经外科专业骨科专业泌尿外科专业肾脏移植项目,胸外科专业肺脏移植项目,心脏大血管外科专业心脏移植项目烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他□□□□□□□□□□□□□08.□□□□□□□09.□□□□□□□10.□11.□□□□□12.□□□□□□□13.□小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业□□□码诊疗科目备注□14.□□□□□15.□□□□□□□□15