医疗机构申请执业登记注册书.doc

医疗机构申请执业登记注册书.DOC医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人) (章)
组建负责人(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所列项目要实事求是,认真填写,如果写不下的可另加附页。
2、本表一律用钢笔填写,字迹要端正、清楚。
3,“环境”中除院内道路外,其它各项用“√”在相应栏目下填写。
4, 100张以上床位的医疗机构一式四份,省卫生厅、市州卫生局、县(市、区)卫生局及申报单位各存档一份;其他医疗机构一式三份,市州卫生局、县(市、区)卫生局及申报单位各存档一份。
5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。
6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的。应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
7、开展专科疾病诊疗的机构,应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并在“备注栏”注明颈椎病。
8、管理人员:指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。
9、康复医学科包括:运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。
10、仪器设备:包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。
11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
12、出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
13、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
14、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
15、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
附表5-2 医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号(医疗机构代码)
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它⑹股份制⑺股份合作制⑻合伙制( )
隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡镇属⑻村属⑼其它( )
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员( )
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码
法定代表人
姓名性别
主要负责人
姓名性别
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积平方米
建筑
面积平方米
建筑面积中
业务用房面积平方米
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01. 预防保健科□ 计划生育专业
□ 优生学专业
□02. 全科医疗科□ 生殖健康与不孕症专业
□ 其他
□03. 内科
□ 呼吸内科专业□06. 妇女保健
□ 消化内科专业□ 青春期保健专业
□ 神经内科专业□ 围产期保健专业
□ 心血管内科专业□ 更年期保健专业
□ 血液内科专业□ 妇女心理卫生专业
□ 肾病学专业□ 妇女营养专业
□ 内分泌专业□ 其他
□ 免疫学专业
□ 变态反应专业□07. 儿科
□ 老年病专业□ 新生儿专业
□ 其他
□ 重症监护(内科) □ 小儿传染病专业
□ 小儿消化专业
□04. 外科□ 小儿呼吸专业
□ 普通外科专业□ 小儿心脏病专业
□ 神经外科专业□ 小儿肾病专业
□ 骨科专业□ 小儿血液病专业
□ 泌尿外科专业□ 小儿神经病学专业
□ 胸外科专业□ 小儿内分泌专业
□ 心脏大血管外科专业□ 小儿遗传病专业
□04.