基隆市成功国民中学校园性侵害或性骚扰事件检举表密件.doc

基隆市成功國民中學校園性侵害或性騷擾事件檢舉表密件案件類型c性騷擾c性侵害:c強***c猥褻申訴方式c非正式申訴:c電話c口頭c書面cE-mailc其他c正式申訴檢舉人資料檢舉人姓名性別□男□女身分證字號出生日期與被行為人關係服務或就學單位檢舉人安全聯絡方式電話行動電話聯絡地址被行為人資料姓名性別□男□女身份證字號出生日期年齡身份c學生c校長c教員c職員c工友c其他服務(就學)單位職稱(班級座號)安全聯絡方式電話行動電話聯絡地址檢舉事實內容行為人姓名□不詳性別c男c女出生日期年齡行為人服務或就學單位□知悉﷒□無□不詳(單位名稱: )身份c學生(年班)c校長c教員c職員c工友c其他被行為人與行為人關係□不認識:特徵(體型、膚色、口音等)_________________________________c認識:c同學關係c親屬關係__________c師生關係c上司部屬關係c朋友關係(c普通朋友c親密朋友)c同事關係c其他_______聯絡電話聯絡手機聯絡地址事件發生時間年月日時分(最近一次)事件發生地點行為人數c一人c二人以上工具c無c持械c***物c其他__________事件發生過程申訴事實及理由請求事項(檢舉對處理的期待與要求c協調c協同就醫c緊急安置c法律扶助c心理復健c經費補助c其他_____)相關證據(請條列附件,並檢附之;無者免填)特定事項依性侵害犯罪防制法施行細則規定,本單位於受理性侵害事件後,必須知會當地性侵害防治中心,其中申訴人資料需徵得本人、法定代理人或依法負責執行監護事務者同意後為之檢舉人(申訴代理人)簽名蓋章:檢舉時間: ,應依法對檢舉人及申訴人為適當之懲處。,應於三個工作日內將該事件交由所設之性別平等教育委員會調查處理,於二十日內,以書面通知申訴人或檢舉人是否受理。不受理之書面通知應敘明理由,並告知申訴人或檢舉人申復之期限及受理單位。,得以書面具明理由,向學校或主管機關提出申復。。必要時,得延長之,延長以二次為限,每次不得逾一個月,並應通知申訴人、檢舉人及行為人。,申訴人、原處分單位或其他關係人,就申訴事件或其牽連之事項,提出民事訴訟、刑事訴訟或行政訴訟者,應即通知學校性平會。-------