北京市兽药经营质量管理规范检查验收申请书.doc

附录1:
北京市兽药经营质量管理规范
检查验收申请书

申请企业名称: (公章)
经营地址:
法定代表人:
联系人:
联系电话:
申请类别:兽用生物制品□其他兽药□
申请日期: 年月日
北京市农业局制
企业声明
《兽药经营质量管理规范》和《北京市兽药经营质量管理规范实施细则》的规定进行自查,可随时接受兽药GSP检查。
,若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。
法定代表人签名
(公章)
年月日
表一
兽药GSP检查验收申请表



邮编

邮编

电话

邮编

电话
邮箱

电话
传真




(万元)
(万元)

人员总数
管理人员
技术人员
其他人员


情况介绍(可附页)


(盖章)
年月日

注:1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2. 经营范围系指兽用血清制品、疫苗、诊断制品、化学药品、中成药、中药材、抗生素、生化药品、原料药、特殊药品(兽用***品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等)以及外用杀虫剂、消毒剂等。
3. 经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。
表二
企业人员情况一览表
填报单位(盖章): 填报日期: 年月日
序号
姓名
职务/岗位
所学
专业
学历
技术
职称
备注
注:填报本表时,请将法定代表人身份证,企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书,其他人员的有关学历证书复印件附后。
表三
企业场所和设施设备一览表
填报单位(盖章): 填报日期: 年月日
营业场所
及辅助、
办公用房
营业用房
面积
(㎡)
辅助用房
面积
(㎡)
办公用房
面积
(㎡)
动物诊疗
场所面积
(㎡)
备注
兽药仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
(㎡)
冷藏库
面积(㎡)
冷冻库
面积(㎡)
阴凉库
面积
(㎡)
常温库
面积
(㎡)
特殊管理兽药专库面积
(㎡)
设施设备
序号
主要设施设备名称
规格型号
数量
备注
说明:1. 根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目,应注明“无”。
2. 表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。
表四
需提交的文件资料目录
序号
文件资料名称
适用范围
1
基本