病历书写基本规范修订.ppt

病历书写基本规范
武大中南医院医务处
武汉大学中南医院医务处
2013年7月
基本要求
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求
基本要求
病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名
实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历
基本要求
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字
基本要求
门(急)诊病历书写内容及要求
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行
住院病历书写内容及要求
现病史

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况

记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系

记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别

现病史
患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
既往史