河北省残疾人基本情况调查表.doc

详细住址: 市(设区) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(社区或居委会)
个人基本情况
姓名
性别
( )男( )女
民族
身份证号码
户口性质
农业( ) 非农业( )
婚姻
状况
1、( )未婚 2、( )已婚
3、( )离异 4、( )丧偶
家庭基本情况
家庭
人口数
就业人数
残疾
人口数
联系人
联系电话
户主姓名
主要生活来源
1、残疾人年实际收入( 元),其中劳动所得( 元),
低保( 元),五保( 元),救助( 元);
2、( )自食其力,( )靠父母抚养,( )靠兄弟姐妹抚养,
( )无人抚养
残疾情况
残疾
类别
视力残疾:1、( )盲 2、( )低视力
听力残疾:( )
言语残疾:1、( )失语 2、( )发音障碍 3、( )其他
肢体残疾:1、( )偏瘫 2、( )截瘫 3、( )脑瘫 4、( )截肢
5、( )儿麻后遗症 6、( )关节疾患7、( )畸形 8、( )其他
智力残疾:( )
精神残疾:1、( )孤独症 2、( )其他
残疾等级
一级( )
二级( )
三级( )
四级( )
生活自理程度
1、( )完全自理 2、( )需他人部分帮助
3、( )完全依赖他人帮助
第二代
残疾人证办理情况
1、( )已取证
2、( )建议到指定医院评定
3、( )建议三方签字确定
4、( )本人不愿取证
是否为
专职委员
1、( )是
2、( )否
致残原因
致残原因:1、( )遗传先天 2、( ) 疾病 3、( )药物中毒 4、( ) 创伤或意外损伤 5、( ) 有害环境 6、( ) 原因不明 7、( ) 围产期因素 8、( ) 接受热辐射(桑拿、睡热炕等) 9、( ) 噪声 10、( ) 其他
受教育状况
1、( )未上过学 2、( )小学 3、( )初中 4、( ) 高中 5、( )中专及技校
6、( )大学专科 7、( )大学本科 8、( )研究生
在读学生
是( ) 否( )
残疾学龄儿童少年未上学原因
(18岁以下人员填写)
1、( )家庭困难 2、( )行动不便 3、( )其他
劳动就业状况
劳动能力情况
有就业能力和愿望的残疾人就业状况
就业及培训需求
( )有劳动能力:1、( )可以从事轻体力劳动 2、( )可以从事大部分体力劳动 3、( )可以从事特殊性工作 4、( )已获得国家职业资格证书
( )无劳动能力
( )有工作:1、( )种植业 2、( )养殖业 3、( )工厂做工
4、( )商业服务 5、( )个体手工业 6、( )个体经商 7、( )其他
( )无工作:有无进行失业登记:1、( )有 2、( )无
( )就业需求:1、( )种养殖 2、( )手工业 3、( )进厂做工
4、( )个体业 5、( )其他 6、( )无此方面需求
( )培训需求:1、( )农业技术培训 2、( )实用技术培训
3、( )学****文化知识 4、( )盲人按摩培训
5、( )无此方面需求
康复需求状况
康复医疗服务需求
功能训练服务需求
辅助器具服务需求
( )1、白内障复明手术( )5、精神病服药
( )2、肢体矫治手术( )6、无此方面需求
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