学生咨询调查表.doc

砺学教育学生咨询情况调查评估表
姓名: 年级: □文科□理科
测评时间: 年月日
请认真按实际情况填写以下调查评估内容,以下内容我们将为您保密,仅作为教学评估使用。(可多选)
一、补课科目( )
A 英语 B 数学 C 物理 D 化学 E 生物 F历史 G 地理 H生物
二、最近三次考试该科成绩
科目
英语
数学
物理
化学
生物
历史
地理
生物
成绩
三、其他科目成绩
科目
英语
数学
物理
化学
生物
历史
地理
生物
成绩
四、在班级该科目成绩排名( )
C .前五十名
五、在学校总体排名( )

六、补课意愿来自( )

七、有什么兴趣爱好( )
A体育类 B 文艺类 C 没什么特别喜欢的
八、你的偶像是谁
九、在家由谁主要负责您的学****br/> A爷爷 B奶奶 C爸爸 D妈妈
十、您的学****监管人每周在家时间( )
A 三天以内 B 超过三天 C 经常出差不在家
十一、与父母平均交流频率( )
A 一个月一次 B一周一次 C 基本没有 D经常交流
十二、与同学接触交流程度( )
A 有很多朋友 B朋友不多但很要好 C基本没什么朋友 D和周围同学都关系一般
十三、是否有自己的学****计划( )
A 有 B 没有
十四、周围同学的学****情况与自己相比兴趣爱好( )
A 鼻子好 B 和自己差不多 C 比自己差点
十五、周围同学有哪些兴趣爱好( )
A 游戏 B 体育类 C 文艺类 D 具体不太清楚
十六、父母从事行业( )
A 一般工薪阶层 B 事业单位 C 商人 D 其他
十七、是否有自己的学****计划( )
A 有 B 没有
十八、以前是否有过补课经历( )
A 有 B 没有
十九(接十八)、有的话是什么形式的( )
A 家教 B一对一 C跟小班教学 D大班教学
二十(接十八)、以前的补课老师是( )
A 在职教师 B 大学学生 C 专业的课后辅导教师
二十一(接十八)、为什么中断上次补课( )
A 已达到补课目的 B教学环境不好(□硬件设施□课堂纪律) C难以接受授课老师的教学方式
二十二、自己期望的补课方式( )
A 一对一 B 小班教学 C 自己没有仔细想过
二十三、自己对于参加专业辅导机构的补课每课时费用的心理价位元/60分钟
二十四、你认为自己存在的问题有哪些( )
A 读不懂题目意思,老师解释完题目意思就会做了 B 自己不会做题,老师一讲就会 C 听不懂老师讲课内容 D 自己不会学****E自己也不清楚有哪些问题
二十五、通过本次补课学****希望达到何种效果( )
A 自己的问题能得到针对性解决 B 成绩有所提高就好 C 没具体想过,只要感觉有进步就好
二十六、针对此次补课您主要考虑因素( )
A价格 B培训效果 C课程