新生入园报名登记表
分配班级:________ 填表日期: 年月日
幼儿信息
姓名
性别
民族
出生日期
年龄
籍贯
家庭住址
身份证号码
入园体检证明有□无□
接种本复印件有□无□
家长信息和
紧急联系人信息
姓名
与幼儿关系
工作单位
手机
是否接送人
保健情况
: 是□否□ ***服:是□否□
:是□否□ : 是□否□
:是□否□喜食____________ 厌食____________
:有□无□过敏食物为_________________
健康状况
您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“√”)
水痘肝炎肺炎哮喘胃病肾病骨折风疹白喉麻疹外伤蚕豆病贫血抽筋
皮肤病腮腺炎心脏病癫痫病百日咳高热惊厥扁桃体发炎不适应集体生活
其它(请写明疾病名称)___________________________________________
有无过敏症:有□无□过敏物___________________
有无漏接种防疫针:有□无□漏接种___________________
特殊告知事项及要求:
家长签字:
报名日期
分配班级
接收老师签字
(以上信息如有变更请家长及时与所在班级教师联系更新)
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