居民死亡医学证明.doc

附件1 居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
编号
调查记录
第
三
联
户
籍
管
理
部
门
保
存
编号
第一联

出证单位保存
死者姓名
性别
1 男 2 女
如果是女性,其属于哪种情况: ,但死前42天内曾怀孕 ,但死前43天至一年内曾怀孕
死者姓名
性别
1男 2女
民族主要职业及工种身份证号码
死者生前病史及
症状体征:
民族
实足年龄
户口所在地省市区(县) 街道(乡) 村(居委会)
身份证号码
生前常住地址省市区(县) 街道(乡) 村(居委会)
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详
户口所在地省市区(县) 街道(乡) 村(居委会)
文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详
生前工作单位
出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄
生前常住地址: 省市区(县) 街道(乡) 村(居委会)
死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详
可以联系的家属姓名联系电话
死亡原因
家属住址或工作单位
死亡日期年月日
致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)
发病到死亡的时间间隔
家属姓名
及联系处
Ⅰ*
(a)直接导致死亡的疾病或情况:
(b)引起(a)的疾病或情况:
(c)引起(b)的疾病或情况:
(d)引起(c)的疾病或情况:




医生签字
户籍民警盖章
Ⅱ*
其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况):
被调查者姓名
死者生前上述疾
病最高诊断单位:
1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院
4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详
与死者的关系
生前上述疾病最高诊断依据:1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不详
联系地址或工作单位
医疗单位盖章
年月日
派出所盖章
年月日
住院号医师签名
电话号码
医疗单位盖章

填报日期年月日
死因推断
调查者签名
根本死亡原因: ICD编码:
调查日期: 年月日
备注:
填报日期: 年月日

附件1 居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
编号
调查记录
第
四
联
殡
葬
管
理
部
门
保
存
编号
第二联

出证单位定期送县区疾控中心,由疾控中心保存
死者姓名
性别
1 男 2 女
如果是女性,其属于哪种情况: ,但死前42天内曾怀孕 ,但死前43天至一年内曾怀孕
死者姓名
性别
1男 2女
民族主要职业及工种身份证号码
死者生前病史及状体征:
民族
实足年龄
户口所在地省市区(县) 街道(乡) 村(居委会)
身份证号码
生前常住地址省市区(县) 街道(乡) 村(居委会)
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详
户口所在地省市区(县)
街道(乡) 村(居委会)
文化程