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医疗机构规范药房申请表(正反打印).doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约7页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

附件4 受理编号:
***市医疗机构规范药房
申请书
申请单位: (公章)
填报日期: 年月日
受理日期: 年月日
***市药品监督管理局印制
说明
1、检查申请书应使用原件,用钢笔填写,内容准确完整,不得涂改和复印。
检查申请书的封面编号由***市药品监督管理局填写。
2、检查申请书以外的其他申报材料,应使用A4型纸打印,并标明申报资料的目录及页码。
3、检查申请书由***市药品监督管理局统一印制,不得复制。
医疗机构名称
地址
法定代表人

职务
技术职称
药械管理机构负责人
职务
技术职称
联系人
电话
传真
基
本
情
况
规范药房申报材料审查表
审查项目
审查结果
1、申请报告(一式两份)
2、医疗机构执业许可证复印件
3、医疗机构从药人员花名册
4、医疗机构从药人员培训合格证
5、医疗机构从药人员健康证
6、医疗机构药房平面图
审查结论:
审查人: 审查日期:
科室负责人意见:
主管领导意见:
医疗机构从药人员花名册
填报单位(公章): 填报日期: 年月日
序号
姓名
性别
职务
专业
学历
职称
备注
注:1、填表时,请将技术职称复印件附后。
2、表中的药械负责人应在备注栏中注明。
现场检查情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自: 年月日
至: 年月日
组长:
组员:
被检查医疗机构审核意见
被检查医疗机构负责人: 年月日(公章)
药
监
部
门
审
批
意
见
审
查
意
见
经办人: 年月日
审
核
意
见
负责人: 年月日
审
批
意
见
审批人: 年月日(公章)
设施、设备情况表

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