多发伤护理查房.ppt

多发伤护理查房
合肥市第二人民医院
ICU李永
多发伤病史汇报
入院情况介绍
患者,男性,赵津金,25岁,于3月30日系高处坠落致全身多处伤半小时送我院急诊科,
行头胸腹CT检查提示:头部右额部颅外血肿,左侧多发性肋骨骨折、双胫腓骨骨折,L3/4椎体骨折)、双肺挫伤,双侧气胸(左侧为主);门诊急诊行剖腹探查术+肝外叶破裂修补术+左侧胸腔闭式引流术+双侧脚踝部石膏外固定术。
病情危重带入气管插管收住我科。
查体:入科时生命体征: T:℃,P:135次/分, R:20次/分,BP:85/60mmHg。深昏迷,GLasgow评分3分,头皮血肿,双眼睑肿胀淤血。双瞳孔散大,直径约5mm,光反射消失。
右额部肿胀压痛,右胸腔引流管一根,液柱波动存在,左胸壁压痛(+),胸廓挤压征(+),双肺呼吸音尚清,左肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音,心率135次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹肌稍紧张,压痛及反跳痛不明显,肝、脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音不亢,双肾叩痛(-),
脊柱无明显畸形,腰椎有压痛,骨盆挤压征(-),双脚部踝关节石膏固定,双侧巴氏征未引出。
初步诊断:
多发伤:
胸部损伤,肋骨骨折,肺挫伤,气胸
下肢开放性外伤
腹部外伤
颅脑外伤
右额部皮下血肿
肾挫伤
失血性休克
31日今晨查体:T ℃,P 140次/分,BP 106/61mmHg(*min静脉泵入中),SPO2 99%,深昏迷,GLasgow评分3分,双瞳孔散大,直径约5mm,光反射消失。气管插管接呼吸机辅助呼吸,左侧可见胸腔闭式引流管,引流通畅,液柱波动正常。腹平软,呈术后改变,切口敷料覆盖,血性渗出明显,腹腔引流管2根,引出血性液体。双下肢石膏固定,轻度肿胀,左下肢外旋外展。
病情观察要点:患者为重型多发伤,现阶段仍要注意有无继续出血、感染等严重并发症的发生,积极救治休克状态,给予扩容补液,血管活性药物维持生命体征,加强抗感染,抑酸等脏器功能保护治疗。预后差,积极与家属沟通。化验室报危急值,生化-:*** 140mmol/L↑;钠 175mmol/L↑;已登记。患者常规水已改为糖水,将温开水胃注加量为200mlQ8H,继观。
病情变化及诊疗
4月1日查房患者仍深昏迷,GCS评分3分,生命体征示:P 127次/分,BP 98/61mmHg(去甲肾上腺素静脉泵入中),SPO2 92%,双眼睑肿胀淤血,双瞳孔散大,直径约5mm,光反射消失。
生化:白蛋白 ;肌酐 ;谷丙转氨酶 237U/L;尿素氮 ;葡萄糖 ;谷草转氨酶 274U/L;C-反应蛋白 ;*** 124mmol/L;钾 ;钠 157mmol/L;降钙素原 ;
观察治疗要点:肝功能、肾功能异常,电解质代谢紊乱,纠正高钠高***等对症处理,目前氧合较差,予以调整呼吸机参数,警惕ARDS的发生,注意观察氧合,
病情变化及诊疗
2日查房,今晨血气分析示:PH:,PO2:71mmHg,PCO2:,FIO2:80%,BE:-11mmol/l,。
提示代酸合并呼酸,予以碳酸氢钠纠酸并调整呼吸机参数。患者今日复查血常规-2015/04/02:红细胞压积 %;血红蛋白 ;红细胞 *10^12/L。仍重度贫血,予补充血容量,输注O型RHD(+),12:30开始输注,15:00输注结束,期间患者无不适症状。
患者目前监测血糖较高,予胰岛素静脉应用控制血糖,定时监测,警惕低血糖。患者重型多发伤,已出现呼吸循环衰竭,随时有心跳骤停死亡的风险,密观患者病情变化。
病情变化及诊疗
3日查房,辅检:血常规-红细胞压积 %;血红蛋白 ;中性粒细胞% %;血小板 *10^9/L;红细胞 *10^12/L;白细胞 *10^9/L;*** 140mmol/L,钾 ;钠 175mmol/L;
提示仍高钠高***,且出现低钾,予减少钠***摄入并增加温开水胃注纠正高钠***,适度补钾。并予输注O型RHD(+)红细胞2u。
4日病情无特殊变化,血压波动于100-140/40-80mmHg,遵医嘱予暂停去甲肾上腺素组液应用。
病情变化及诊疗
5日患者今晨出现高热,体温达39℃,危急值:*** 142mmol/L↑;钾 ↓;钠 181mmol/L↑。血常规提示:红细胞压积 %↓;血红蛋白 ↓;血小板 *10^9/L