急症抢救病例学习讨论.pdf

该【急症抢救病例学习讨论 】是由【青山代下】上传分享，文档一共【9】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【急症抢救病例学习讨论 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。.急症抢救病例学****讨论病例1患者刘某某,男,56岁。因“发现肾功能受损5年”就诊。患者5年前因双下肢水肿,发现肾功能受损,在外院开始血液透析治疗。今年3月转入我院透析中心规律治疗,每周三次,每次4小时。血压、贫血等控制尚可。4月28日晚10时,患者突感胸闷、憋闷,腹痛,欲便,持续无缓解。来我院急症,一度出现心跳骤停。考虑“急性心肌梗死”,经过肾内科、内一科协作抢救,予以心肺复苏、除颤等处理,抢救无效死亡。既往有“高血压”病史10余年。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。查体:℃P98次/分R20次/分BP80/52mmHg神志模糊,慢性病面容。双侧瞳孔对光反射迟钝。双肺未闻及明显干湿啰音,HR98次/分,心音微弱,律齐,腹软,双下肢无水肿。讨论:。近年来,我国急性心肌梗死发病率和死亡率逐年上升,每年新发至少50万人次,已有患者至少200万。对于急性心肌梗死患者,在0-1h内进行溶栓治疗,%,随着时间推移逐渐下降,%;相较于1h内得到PCI治疗,得到治疗,心梗后3小时进行PCI治疗的患者死亡风险增加约60%。,过去冠心病的诊断主要依赖心电图,但是现在认为心电图的ST段表现并不等同于存在冠心病。心电图的ST段变化受许多因素影响,后者包括高血压、心肌病、心衰、离子变化及体位变化等。一般认为,通过冠脉造影才能确定冠状动脉是否存在狭窄或痉挛。,冠心病的处理方法主要是及早恢复冠脉血供。溶栓治疗的血管溶通率大约在60%左右,而采取冠脉介入手段的溶通率在百分之九十几以上。。肝素对拟行PCI治疗的CKD患者,按体重常规给予肝素治疗,患者于PCI术后出现出血、感染、股动脉血栓形成等并发症的风险与其肾功能不全的程度相关,其中CKD3期及以上患者上述临床情况的风险明显增大,CKD5期患者风险最大,而上述并发症中以出血和感染更为多见。对于ESRD患者,。,行PCI时须格外小心谨慎,以避免发生冠脉穿孔或破裂。该患者这种冠脉严重钙化的病变,由于不能得到充分扩张,即使应用药物支架等新的治疗方法,虽短期疗效和其他患者无明显差别,但就远期效果来讲,慢性肾衰竭(尤其是透析)患者发生再狭窄的概率将明显升高。,有高血压病史,透析多年,存在着明显的心血管危险因素,随时可能出现心脑血管意外,如心肌梗死、脑卒中等,死亡率高。该患者抢救及时、合理。,男,49岁。“肾功能异常15年,突发意识障碍3小时”就诊。患者2000年前,因右足跖趾关节红肿疼痛,在外院诊断为“痛风”,并出现肾功能受损,予以“碳酸氢钠、药用炭片、别嘌醇”等治疗,疼痛好转,血肌酐逐渐升高。2001年,患者开始行血液透析治疗至今,每周2~3次。3小时前,患者因与家人争吵后,自服“舒乐安定”20余粒,“氨***地平”10余粒,“缬沙坦”10余粒后,出现意识障碍,神志模糊,呼之不应,家属急送患者来我院。既往有“高血压”病史15余年。查体:℃P51次/分R13次/分BP70/48mmHg神志模糊,慢性病面容。颈软,双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝。双肺未闻及明显干湿啰音,HR51次/分,心音微弱,律齐,腹软,双下肢无水肿。我科立即予以血液灌流、纳洛***等处理,患者神志逐渐好转,出院。讨论:,少量服用可以催眠,过量服用即可中毒。中毒者昏睡不醒,呼吸变浅变慢,心跳缓慢,脉搏细弱。这类药物口服20分钟后即开始吸收,故在送医院前可即用刺激舌根等方法引起呕吐,以减少药物的吸收。在将病员送医院时应尽可能搜寻病人留下之药瓶、药袋,以作诊断时参考。病人之呕吐物亦可留作毒物鉴定,以确定诊断。到医院后,可用清水洗胃,还可以硫酸镁导泻。患者宜平卧,尽量少搬动头部。血压下降者可用去甲肾上脉素或间接***静脉滴注,有惊厥者可用异戊巴比妥,昏迷时给予盐酸醋甲酯(***),印防己***等兴奋剂。还可加用护肝药以保护肝脏,促进代谢。中毒严重者,可采用血液透析疗法。,除去其中某些毒物,净化血液达到治疗目的的方法。此法是急性化学物中毒抢救中清除体内毒物的重要治疗措施之一,被越来越多地应用于急性中毒临床枪救中。但若延误太久或药物、毒物的毒作用很迅速、损害已经发生,则即使净化疗法十分彻底,仍无法改善患者症状或抢救其生命。故如有适应征应尽快施行,。此时血液中毒物(药物)浓度达到最高峰。一般认为在12h后再进行治疗效果较差。:使用常规透析器进行透析或超滤,使中毒患者经抗凝处理的血液与透析液以相反方向流经半透膜两例,靠膜两例溶质浓度差,通过弥散机制达到消除血液中所含毒物的目的。血液透析(HD)的机制:扩散和渗透。能被透析消除的毒物和药物有巴比妥类镇静***、水杨酸类、非那酊等解热镇痛药,水合***醛、苯酚,磺***药,眠尔通、***、异烟肼、青霉素及氨基糖苷类抗菌素,卤比物、海洛英、溴剂、甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇、乙醛、***盐、锂、***、铁、钾、、钡四氧化碳、硼酸盐等。对铅、***等金属,因其易与蛋白结合,故透析效果较差;若用络合治疗配合血液透析则可有效清除络合剂—金属复合物。血液灌流:是将患者血液引入装有活性炭、树脂、氧化定粉等特定吸附剂的净化装置中,借助体外循环与上述具有丰富表面积的吸附材料接触,将溶解在血液中的毒物清除。活性炭是使用的最多的吸附剂。能被血液灌流清除的毒物必须是可吸附的。此法对去除脂溶性或蛋白质结合的效果较好;对中分子物质无选择吸附、对小分子物质则吸附具有环状结构的毒物。血液灌流能吸附的药物和毒物:对毒鼠强、有机磷农药、有机***、百草枯、阿托品、苯酚、甲醇、毒蕈类、镇静***(如巴比妥类、苯二氮卓、甲丙氨酯和水合***醛等)、解热镇痛药(如水杨酸娄和对乙酰氨基酸等)、抗精神病药物(如***丙嗪、***氮平等)、抗抑郁药(阿米替林、麦普替林等)、洋地黄、某此抗癌药和异烟肼等化学物中毒有较高的清除率。其中对镇静***引起的深昏迷应列为首选。,抢救及时,患者恢复良好。为我科首次药物中毒抢救。,男,“蛋白尿14年,透析1月”纠正。患者14年前因“感冒”后出现双侧眼睑浮肿,无关节疼痛,无皮肤瘙痒,在当地查蛋白尿、血尿均阳性,诊断为“慢性肾炎”,予以“激素”和中药(治疗不详),其后未做进一步检查和治疗。今年10月,患者出现双下肢水肿,呼吸困难,咳粉红色泡沫痰,黑便,在外院诊断为“肾功能不全、心功能不全、消化道出血”,行右侧股静脉临时置管,予以血液透析、止血等治疗。患者病情好转,转我院透析。近一段时间来,患者右侧股静脉置管处少许血,渗经按压后可止住,活动后,再次渗血。既往有“高血压”病史3年。查体:℃P63次/分R19次/分BP120/80mmHg神志清楚,慢性病面容。颈软,双侧瞳孔正常,对光反射存在。双肺未闻及明显干湿啰音,HR63次/分,律齐,腹软,双下肢无水肿。右侧股静脉置管处可见血。在我院渗规律血液透析,并予以改善贫血、控制血压等治疗。入院后查血小板、凝血功能无明显异常。11月11日患者透析后开始出现发热,考虑导管相关性感染。患者已经置管近1月,现出现导管感染,置管处血,渗考虑拔除右侧股静脉导管。在拔除导管时,患者拔管处出血多,颜色鲜红,压力较大,立即予以局部压迫止血,使用止血药物,近两小时的局部压迫,出血停止。局部可触及震颤,局部听诊可闻及血管杂音。B超提示:右侧股静脉窦道动静脉瘘。后至外院血管外科行血管结扎。讨论;,是由于误穿到股动脉而未及时止血所导致。我们平时多选用颈内静脉,而股静脉一般选择较少,但对于短期透析患者偶尔会用到。因此,还是应该掌握股静脉的局部解剖,特别是当误穿到股动脉时,应该充分按压止血,一般要按压半小时以上。,要给予积极按压止血,如果是动静脉瘘而瘘口不大的话,可能通过压迫致瘘口封闭。如果瘘口直径在4mm以上,可能单纯按压不能解决问题。,可能导致下肢供血不足,感染性心内膜炎,诱发心衰等等,因此对于不能通过按压封闭的,需要外科手术解决。股动静脉瘘的处理::(1)穿刺时小心,边进针边回抽,有的医生是进针达一定深度再回抽,易穿透动脉进入静脉形成瘘,尽量避免。(2)发现后立即压迫止血,并持续压迫避免瘘口进一步扩大,此时力度应以完全阻断股动脉血流为宜,使动脉及静脉壁贴合,瘘口不会扩大甚至会缩小。可间断放松减小力度以免影响下肢血运。(3)股动脉压力大,瘘口很难自行闭合,建议手术。(4)血流动力学:对年轻体壮患者影响不大。但对年老体弱患者可能有一定影响,道理同上肢动静脉内瘘。(5)不做手术,瘘口也会自然缩小一些,但当血管上皮爬过瘘口覆盖动静脉侧后瘘口不会再缩小。(6)在导管拔除前,先进行B超探查,防止意外的发生。如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!精品