骨伤科优势病种.doc

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III型和Iv型的合并型:逆转子间骨折,骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方二、治疗方案(一)。对于有移位骨折可先行牵引,待3~4天肿胀消减、缩短畸形矫正后,再运用手法进行整复。牵引根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引;一般高龄患者皮肤条件较差,应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前,远端向后移位者,应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显向前成角,股骨颈前倾角消失或变为负角者,可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。手法整复整复方法(以左侧为例)选择硬膜外麻醉,麻醉生效后患者取仰卧位,近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定,远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧,左手握住左内踝及后踝(擒拿扶正法)。术者立于患者左侧,左手由内侧握住骨折远端小粗隆部,右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋,然后内收内旋顺势牵引左下肢向下(拔伸牵引、对抗旋转法),与此同时,术者左手卡靠小粗隆,右手向下推挤大粗隆并内旋患肢(内外推端法、升降提按法),远端助手将患肢拉直放平,左下肢置于外展中立位,矫正内翻、外旋及短缩畸形,通常可获得满意复位,测量双侧髂前上棘至内踝尖等长,左下肢不外旋,则复位成功。对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨,具体操作如下:选择硬膜外麻醉,一助手固定骨盆,另一助手抓住小腿顺势牵引并外展下肢,术者施以正骨十四法的“摇摆转动法”、“对抗旋转法”、“顶压折断法”,上述操作完毕,将股骨向上冲顶,检查股骨大粗隆若显着上移表明手法折骨成功。术后按新鲜骨折处理。进行手法折骨应严格掌握其适应症,对合并骨质疏松的年老患者尤应慎重,应用手法时应严格按照步骤完成并避免使用暴力,否则有导致股骨颈骨折的危险。、手术的高龄体弱患者,嘱患者卧床,患肢丁字鞋或牵引固定8~12周。伤后一周可逐步开展功能锻炼。手法、牵引整复后的骨折,可采用单边外固定支架等方式固定单边外固定支架固定常规选择硬膜外麻醉,必要时亦可作局部浸润麻醉,要求在C臂机引导下完成。操作方法:患者仰卧,牵引床维持下肢于外展中立位,以确保骨折保持良好复位,复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。 用两支直径为或的斯氏针,经过大粗隆外侧,并沿颈干角方向进入股骨颈内, 直达股骨头软骨下,二针要求在同一冠状切面并尽量靠近股骨颈上下两侧皮质,再于骨折远端打入两支直径为的斯氏针。上述操作完毕,将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连结固定,检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。.内固定(标准化)动力加压钢板( DHS)改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术()等,GAMMA钉、股骨近端髓内钉(PFNA)等进行固定。(二)、散剂、巴布剂、水剂等,也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的膏、散剂,如双柏膏(散)、消瘀止痛膏、金黄膏(散)、伤科黄水等;骨折中后期可选用具有温筋通络、化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂,如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部,以舒筋通络,如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等,有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这应避免使用。。(1)骨折初期:治法:行气活血,消肿止痛。推荐方药:桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。中成药:正骨紫金丹、七厘散等。(2)骨折中期:治法:和营止痛。推荐方药:和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。中成药:接骨丹等。(3)骨折后期治疗方法:补益肝肾。推荐方药:壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。中成药:健步强身丸、续断紫金丹等。(三),都应尽早进行功能锻炼,有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗是中医一大特色,有利于促进循环,消退肿胀;增强骨折部生理应力,促进愈合;促进肢体功能恢复;防止关节粘连和强直;防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展,后期练功可借助康复器械锻炼。(1)牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼,牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动;1~2周开始直坐床上抬臀运动。3~4周后,两手拉吊环,健足踏在床上,作抬臀活动,臀部可完全离开床,使身体与大腿、小腿成一平线,以加大髋、膝关节活动范围。(2)手术患者于术后 6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼,第2天可半卧位进行患肢 CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起,便于拍背,擦洗等护理,防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况, 1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。 随着时间推移,负重逐渐增加,6~8周后可完全负重。外固定支架固定者一般 10周后可拔除。:(1)扶拐行走要领:先挪拐,后走路,患肢走一步,健肢跟半步。(2)循序渐进,负重练****一般不宜负重太早,应据 X照片显示愈合情况,再考虑患肢逐步负重锻炼。(四)其他疗法可以辅助微波治疗仪、中药热奄包(熥络宝)治疗仪、红外线治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗,以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。(五):多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用,且老年人对疼痛较为敏感,因而影响膝关节功能锻炼的进行,容易出现膝关节的僵硬。防治方法:术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松解,术毕麻醉失效之前,充分活动患侧膝关节;术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。:支架针长期暴露于体外,对皮肤,皮下组织及其它软组织均产生较大压迫,影响局部血液循环,且老年患者自我护理意识差, 外固定针的长时间存在,作为异物对周围组织刺激, 使周围组织抗感染能力降低。 防治方法:术中充分松解支架针口周围的皮肤,防止压迫产生;术中使用低速钻,防止钻头产热对皮肤烧灼;加强护理,应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口, 促进针口炎症的吸收,减少感染机会;加强护理宣教,使患者养成规律护理支架针口的好****惯。、肢体短缩畸形:由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等因素导致。采用牵引术或支架外固定术,尽快恢复肢体的长度和力线,保持患肢于外展35°的中立位。其中,顺粗隆间粉碎性骨折选用股骨髁上骨牵引术,反粗隆间骨折老年患者可选用皮肤牵引术。:本病多见于老年人,由于患者年老体弱,伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。防治方法:充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势,以扶正祛邪,辨证施治为用药指导原则,局部与整体相结合;在允许的情况下,按照机体的抗病能力,尽早对骨折进行复位和有效的支架外固定,恢复肢体的长度与力线,尽快进行功能锻炼,防止因卧床而出现的合并症。(六)护理股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症,易导致严重后果,因此,护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。(1)心理护理:老年患者顾虑多,对预后缺乏信心,对治疗反应消极,护理应重点从心理上解除顾虑,与患者建立融洽友好的关系,取得患者的信任,使其积极配合治疗。(2)生活护理:给予安静舒适的环境,保证其充足的睡眠,给予易消化食物,并注意预防卧床所带来的并发症,如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。(3)牵引护理:注意牵引针孔的护理,牵引的体位应始终保持患肢外展中立位,牵引重量一般为8~10kg。(4)做好术前准备:术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要,应详细了解入院者的病情,听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状,检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病,针对其合并症,术前及早给予对应处理。(1)搬运及卧位:术后病人麻醉作用未完全消失,肢体仍处于无自主状态,搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动,一般采取三人平托搬运,必要时给予牵引。(2)支架针口的护理:注意观察针口的渗出、感染情况,渗出多时应及时更换敷料,针口感染多在术后3~7天出现,局部红肿、疼痛是早期感染表现,怀疑针口感染时,应及时对症处理。(3)指导患者及时恢复功能锻炼:具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。(4)术后常见并发症的预防与护理:术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等,针对这些并发症精心护理非常重要。(1)下床活动时,务必有家人保护,注意安全,以防跌倒再次损伤。(2)加强功能锻炼,预防各种并发症。(3)定期门诊复查,X线片骨折愈合牢固后,可弃拐负重行走。(4)因在家活动量减少,故平时应多饮水,防泌尿系感染。(5)平时注意营养,多晒太阳,逐渐日常生活自理。三疗效评价(一)《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。治愈:骨折对线对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无压痛、叩痛,伤肢无明显缩短,骨折成角小于5°,膝关节屈伸功能受限在 15°内,踝关节屈伸活动受限在5°以内。好转:对线对位尚可,骨折线模糊,伤肢短缩小于2cm以内,成角小于15°,膝关节活动受限在30°~45°以内,踝关节屈伸活动受限在10°~15°以内。未愈:骨折对位对线差,髋内翻25°以上,患肢缩短2cm以上,膝关节活动受限在45°以上,踝关节屈伸活动受限在15°以上,伤肢不能负重者。参照髋关节Harris评分系统评定。将髋关节的情况分为疼痛( 44分)、功能(47分)、活动范围(4分)、畸形5分)四项,共100分(详细见附表1)。(二)疗效评价方法一般根据治疗前后 X线表现,及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、 功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。肱骨外科颈骨折中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断病史:有明显外伤史。临床症状体征:伤后肩部剧烈疼痛,肿胀明显,上臂内侧可见瘀血斑。肩关节活动障碍,患肢不能抬举。肱骨外科颈局部有环形压痛及纵轴叩击痛。非嵌插型骨折可出现畸形、骨擦音及异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷,在腋窝可触及移位的骨折端或向内成角。特殊检查:(无)辅助检查:x线正轴位片或正位穿胸位片可作出诊断,表现出骨折类型及移位情况。鉴别诊断:依据临床症状及影响检查,可明确诊断。(二)骨折分期及证候诊断血瘀气滞证:伤后1周~2周。血离经脉,瘀积不散,气血不得宣通;临床常见局部瘀肿明显,疼痛较甚。瘀血凝滞证:伤后2周~4周。瘀血未尽,筋骨未复。肝肾不足证:伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓,骨痂较少,腰膝酸软,面色少华,舌淡胖,苔薄白,脉细。(三)分型根据损伤机理和骨折移位情况,临床上将其分为四型:无移位型骨折、外展型骨折、内收型骨折、肱骨外科颈骨折合并关节脱位Neer分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度即以移位大于 1cm或成角畸形大于 45°为标准进行分类肱骨上端骨折,包括几处的骨折, 只要未超过上述的明显移位的标准, 说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接, 尚保持一定的稳定性。 这种骨折为轻度移位骨折, 属于一部分骨折。,二部分骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。三部分骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位,形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。Neer对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节, 而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位 (关节内)或肱骨头的旋转移位混为一谈。根据脱位的方向可分为前脱位、 后脱位。根据骨折移位的数目可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱位和四部分骨折脱位。肱骨近端骨折的 Neer分类(四部分类法):neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法,,将肱骨上端 4个组成部分即肱骨头 ,大结节,小结节和肱骨上端(关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈)相互移位程度分 6个基本类型,移位 >1cm或成角>45°,否则不能认为是移位骨块。I型:轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等),也可是多处骨折,即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折合饼大结节骨折等),但任何一处骨折的移位都不大於1厘米,骨端成角不大於45°。从病理损伤考虑,这种骨折软组织损伤较轻,或骨端间有紧密的嵌插,骨折比较稳定,一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折,由於仍有软组织将骨折块连为一体,因此称为“一部分骨折”。II型:关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折,且骨端间移位大於l厘米或成角大於 45°。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏,常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位 (或同时有轻度移位的大、小结节骨折 ),从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分,因此属於 “二部分骨折”。III型:骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。 骨折移位大於 l厘米或成角畸形大於 45°。单一骨干移位,肱骨上端分成两个分离的部分,因此也属於 “二部分骨折”。如同时再合饼一个结节骨折且移位也大於 l厘米以上时,因为肱骨上端分成三个各自分离的部分,因此应属於 “三部分骨折"。如同时合饼两个结节的骨折,且均有大於 1厘米的移位,肱骨上端则分成四个各自分离的骨块,即肱骨头、 大结节、小结节和肱骨干上端。 这种骨折属於“四部分骨折”。IV型:大结节骨折大结节骨折且移位大於l厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位,也可为大结节的一个面