重点病种急诊服务流程与规范.doc

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20。●保持呼吸道通畅,必要时建立人工气道,给氧●严密监护生命体征●建立静脉通道并适当输入晶体液●止血、止痛、镇静●休克者注意保温颅脑伤CSF漏时勿填塞冲洗滴药●高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注●脑疝者就近处理或快速送院胸部伤 腹部伤●闭式引流处理张 ●反复审定腹部力性气胸、液气胸 情况,确诊腹腔●固定浮动的胸壁 出血,可反复穿●肺挫伤必要时行 刺机械通气 ●腹腔穿刺阳性●心包填塞者行紧 率>90%急穿刺减压 ●对腹腔出血者尽早开腹探查泌尿系损伤 脊柱骨盆四肢伤●留置尿管观 ●上颈托、头部固察尿的颜色和 定器并卧硬质担架量 ●固定骨折●全血尿提示 ●严重骨盆骨折者尿路损伤严重, 应常规肛门指诊以防止尿管堵塞 排除膀胱、直肠损●卧床休息,碱 伤并严密观察化尿液转运途中监护救治、院内处理颅脑伤胸部伤腹部伤●头颅CT检查●胸部X线或●Β超、X线、●颅内血肿、脑CT检查CT检查挫伤严重水肿、●内固定浮动●腹腔灌洗手术去除血肿胸壁●确诊腹腔脏或减压●胸部开放伤、器损伤者应开●非手术治疗:话动性出血、心腹探查,胃肠减脱水、利屎、降包填塞应开胸压颅压探查●维持水电解●维持水、电解●支持呼吸功质酸碱平衡质、酸碱平衡能●预防感染●预防感染●预防感染●营养支持●营养支持●营养支持泌屎系损伤 脊柱骨盆四肢●Β超、CT检 伤●肾挫伤者绝 ●X线、CT检对卧床休息、止 ●脊髓受压者血、碱化尿液 急诊手术减压●肾,膀胱挫裂 ●骨盆骨折大伤应行手术修 出血即血管内复 止血●维持水电解 ●直肠膀胱损质酸碱平衡 伤尽早手术●保护肾功能 ●骨折整复手●预防感染 术二、农药中毒抢救流程初步疑心有机磷农药中毒:服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍紧急评估 气道阻塞 ①清楚气道异物保持气道通畅有无气道阻塞 大管径管吸痰有无呼吸,呼吸的频率和程度 呼吸异常 ②气管切开或插管有无脉搏,循环是否充分神志是否清楚 呼之无反响,无脉搏 心肺复苏无上述情况或经处理解 稳定后除危及生命的情况后卧床,头偏向一侧,口于最低位防止误吸保持呼吸道通畅建立静脉通道进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸吸氧、保持血氧饱和度 95%以上镇静:烦躁、抽搐者可给*** 5~10mg或劳拉西泮 1~2mg静脉注射〔推注速度不宜超过 2~5mg/min〕如有条件进展血清胆碱酯酶活性检测检测血电解质脱去衣物,清水洗受染皮肤、毛发洗胃或催吐:冷淡盐水,反复洗胃至无异味或总量 2~5升为止导泻:33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃输液:生理盐水或葡萄糖盐溶液 2000~4000ml/d,注意电解质酸碱平衡利尿:呋塞米 20~40mg肌肉注射或静脉注射,必要时加倍重复 1~2次使用阿托品:按轻、中、重不同程度,每 2~30分钟静脉注射 1~10mg,根据情况调整到达阿托品化后维持气道分泌物减少〔肺部啰音减少或消失〕瞳孔散大口干、皮肤枯燥颜面潮红心率加快真正把握适度原那么,必须做到用药个体化,防止阿托品中毒复能剂:是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定***每次 ~,稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时2~4小时重复 1次〔忌与碱性药物配伍〕。也可以选择***磷定〔 ~1g肌肉注射〕上述治疗无效●核实诊断正确性●试用血液透析和血液灌流三、急诊分娩的急救工作流程一、接到呼叫 后,应详细询问记录病人的情况,在 10分钟内,立即派车组织相关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械,必要时带血、迅速前往现场施行紧急抢救处理,在车上仍要继续采取必要的抢救措施。二、在病人到达之前,成立以产、内、儿科主任、产科值班医师、护士长、主班护士为成员的抢救小组,做好抢救的准备工作。主班护士应立即备齐抢救药品、急救器材、诊疗仪器、手术器械等,各有关人员坚守岗位,以便及时抢救。三、接诊病人要认真负责,迅速准确,一路畅通,要求 5使病人进入抢救程序,抢救小组由参加抢救的最高技术职称指挥,分钟根据病情确定抢救方案。参加抢救的医护人员要严肃认真、服从指挥、亲密配合、分秒必争、沉着冷静、标准操作完成各自任务。严格执行查对制度,口头医嘱要求准确、清楚,护士要复述一遍,以免发生过失。要严格观察病情变化,认真做好各种记录,要求准确、明晰、扼要、完好而且必须注明执行时间。四、设专人护理危重病人,制定全面细致的护理方案,认真进展护理观察,及时准确的做好护理记录。五、严格执行交接班制度〔床前交班〕,医护人员要及时准确交接病情和治疗情况,对病人的病情变化、抢救措施及所有药品均应详细交班,注射用药品空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等用完后须经第二人核对无误前方可安规定处置。六、及时与病人家属及单位联络交代病情,并酌情报告院总值班、院指导,凡可能涉及到的纠纷,要及时向有关部门报告。七、抢救完毕及时整理抢救室,补充药品、器材,保持清洁卫生,同时做好抢救小结,总结经历,进步抢救技能。八、经抢救无效死亡的,进展病案讨论分析,分析死亡原因及相关因素,并按规定在二周内上报有关部门。四、急性心肌梗死急诊效劳流程与标准1疑心缺血性胸痛2紧急评估气道阻塞去除气道异物,保持气有无气道阻塞道通畅;大管径管吸痰有无呼吸,呼吸的频率和程度呼吸异常气管切开或者插管有无脉搏,循环是否充分神志是否清楚呼之无反响,无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危3及生命的情况后4稳定后停顿活动,绝对卧床休息,拒探视快速评估〔<10分钟〕95%以上大流量吸氧,保持血氧饱和度迅速完成12导联的心电图160~325mg嚼服阿司匹林简捷而有目的询问病史和体格检查***〔舌下含化〕,无效5~20μg/min静脉滴注审核完好的溶栓清单〔参见?急救流程?一书〕、核查禁忌证2~4mg静脉注射,必要时重复胸痛不能缓解那么给予吗啡检查心肌标志物程度、电解质和凝血功能10分钟内建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸必要时床边X线检查5回忆初次的12导联心电图678ST段抬高或新出现〔或可能新〕的LBBB*ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义91011ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高心肌梗死〔NSTEMI〕中低危性不稳定型心绞痛〔UA〕20分钟内〔STEMI〕或高危性不稳定型心绞痛〔UA〕121619辅助治疗**〔根据禁忌症调节〕辅助治疗**〔根据禁忌症调整〕辅助治疗**〔根据禁忌症调整〕β-受体阻滞剂〔禁忌时改用钙离子拮抗剂如***甘油***甘油地尔硫卓15~20mg缓慢静脉推注〕β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂***吡格雷***吡格雷***吡格雷普通肝素/低分子肝素普通肝素/低分子肝素普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂〔ACEI〕GPⅡb/Ⅲa拮抗剂低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂他汀类血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕不能延迟心肌再灌注治疗他汀类20是是否进展为高中危心绞痛或肌钙1317蛋白转为阳性胸痛发作时间≤12小时收住监护室进展危险分层,高危:否否?顽固性缺血性胸痛21?反复或继续ST段抬高是收住急诊或者监护病房:?室性心动过速?连续心肌标志物检测14?血流动力学不稳定溶栓治疗?反复查心电图,持续ST段监护?左心衰竭征象〔如气紧、咯血、肺啰音〕?入院溶栓针剂至血管的时间≤?精神应急评估30分钟内30分钟?诊断性冠脉造影18早期介入治疗的适应症和时机2215介入治疗〔有无溶栓禁忌症〕存在争议。给予最理想药物治疗如无心肌梗死或缺血证据,允许出院?早期PCI:入院-球囊介入≤90分后仍有明显进展性的或反复发生钟缺血才介入治疗?CABG:〔冠状动脉搭桥手术〕90分钟内LBBB:左房室束支传导阻滞辅助治疗药物:β-受体阻滞剂:普奈洛尔 10~30mg/次,3~4次/日或1~3mg缓慢静脉注射;美托洛尔 ~25mgTid***吡格雷:首剂300mg,此后75mg/d,连续8天普通肝素60U/kg静脉注射,后继12U/〔kg·h〕静脉滴注;低分子肝素3000~5000U皮下注射,BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂:,继以10μg/〔kg·h〕静脉滴注12小时;替罗非班10μμg/〔kg·min〕维持48小时ACEI/ARB:~50mgTid,***沙坦50~100mgQd,厄贝沙坦150~300mgQd他汀类:洛伐他汀20~40mgQn,普伐他汀10~20mgQn,辛伐他汀20~40mgQn;也可以选择***伐他汀、西立伐他汀五、急性缺血性脑卒中急诊效劳及诊治流程到达急诊前、后:遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程;参照预检分诊流程及急诊分诊指南;按神经系统患者预检分诊标准进展分诊。急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查〔包括神经系统检查〕、诊断和处理原那么45分钟内完成头颅 CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查;进展 NIHSS评估溶栓排除标准:符合溶栓标准:发病时间>3小时发病时间<3小时年龄>80岁或<18岁18岁<年龄<;,联络住院房颤引起的脑梗死抗凝治疗〔无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林〕住院期间:安康教育,有记录。24h内,有血管功能评估医嘱〔颈动脉超声、TCD等〕。48h内,阿司匹林或***吡格雷治疗;有禁忌者除外,但病程录中须有记录。评价血脂程度并处理、评价吞咽功能并记录。严重瘫痪或长期卧床者,应有预防深静脉血栓措施。出院时继续标准使用阿司匹林或***吡格雷,因禁忌未使用者,病程录中须有记录。平均住院日≤21天,平均住院费用≤15000〔自费工程除外〕,遇特殊情况,平均住院日和平均住院费用超标,需加以说明并记录。以上各项相关内容记录在病程录或出院小结中。安康教育:积极控制血压、血糖、血脂于正常程度。戒烟戒酒。培养合理的饮食****惯:控制钠盐摄人,每人每天应该≤6g;减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;增加新颖水果、蔬菜的摄入。培养安康的生活方式,适当锻炼。控制体重:BMI=体重〔kg〕/ 身高的平方〔m2〕。六、急性颅脑损伤急诊处理抽吸血颅脑损伤患者入科头皮挫 帽状腱膜 熊猫眼、脑脊液 头痛、恶 瞳孔大小不 心跳、呼 检查合并裂伤 下血肿 鼻漏、耳漏 心、呕吐 等、昏迷 吸停顿 伤清创缝抽吸血肿、颅底1、20%甘露醇250ml立即CPR请相关合加压包扎骨折快速静滴或速尿科室会20mg静推可能发生脑疝诊抢救2、给氧3、亲密观察并记录神志、瞳孔、血压、脉1、20%甘露醇250ml快速静1、绝对卧床休息搏、呼吸、肌力变化滴2、保持耳、鼻清洁通畅,忌堵、挖2、速尿20mg静推、白蛋白耳鼻道50ml静滴3、预防感染治疗3、高流量面罩给氧、辅助通4、观察病情变化并记录气、必要时气管插管CT检查,明确损伤类4、亲密观察病情变化,GCS型,进一步处理评分并记录无血肿有血肿,保有血肿,有手术指征脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发守治疗性丘脑损伤等重度颅脑损伤进一步观察病情,防止迟发性血肿发病情有变化及时记录并报告主管医生1、亲密观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化,GCS评分记录,防止脑疝发生 急诊手术2、脱水、止血、护脑、预 前各项准防感染治疗 备工作3、搬动病人防止压颈4、保持大小便通畅1、亲密观察病情变1、加强根底护理、五官化并记录护理、皮肤护理,防止2、脱水剂使用坠积性肺炎和褥疮发生3、钙离子拮抗剂2、保持呼吸道通畅,做4、激素治疗好气管切开护理5、预防感染3、保持会阴清洁,导尿6、神经营养治疗者做好会阴护理,防止7、巴比妥类药物治尿路感染疗4、营养支持,鼻饲护理8、保持水电解质平5、功能锻炼病情变化, GCS 评分下降,复查血肿增大等 送手术室衡9、高压氧七、高危妊娠孕产妇急诊流程图高危孕产妇就诊急诊原那么上由产科首 产科门诊或者门诊其他科室接到通知后10分钟内妇产科二线到场救治,其他相关科室到场救治如需抢救,由妇产科二线负责通知本科室主任及医政部门,组织相关科室会诊要求会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称报告医务科周一至周五 10:00-19:30夜班、周六周日及节假日:行政总值班产科主任到场指挥抢救,相关科室主任到场会诊及指导救治工作,医务科负责协调死亡产科住院手术室相关科室住院转院接诊科室主管或主治医师填写?死亡医学证书??死亡病例报告卡?产科住院总填写?孕产妇死亡报告卡?和/或?围产儿死亡登记?