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四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表【模板】.pdf
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四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表【模板】.pdf
该【四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表【模板】 】是由【小屁孩】上传分享,文档一共【14】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表【模板】 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。:..四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表姓名性别年龄身份证号码联系方式(手机)医术专长(应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围)、:..:..、、中医医术确有专长师承合同联系方式现工作单位或住址:..真实性师承老师学术方向师承人现学术方向师承关系确立时间师承合同签订时间跟师时间自年月起至年月师承人员跟师学****情况以及评价意见(师承指导老师填写)出师结论(师承指导老师填写):..师承医疗机构评价意见(师承人员学****情况、职业道德、临床能力方面评价)本人对以上填写内容真实性,做出承诺,并自愿承担相应法律责任。承诺人签名(指印)::..承诺时间:年月日(1)县级中医药主管部门证明证明内容:四、经多年中医医术实践活动人员的推荐证明材料(任选一项)签字并盖章年月日(2)所在居委会、村委会证明证明内容证明内容::..签字并盖章年月日:..(3)至少十名患者推荐证明就诊时间、情况(同时序同意推荐请姓名性别年龄家庭详细住址联系方式所患疾病附上治疗效就诊信息获取途径号签字手印果,检查结果等材料)1□广告□介绍□慕名□其他2□广告□介绍□慕名□其他3□广告□介绍□慕名□其他4□广告□介绍□慕名□其他:..5□广告□介绍□慕名□其他6□广告□介绍□慕名□其他7□广告□介绍□慕名□其他8□广告□介绍□慕名□其他9□广告□介绍□慕名□其他10□广告□介绍□慕名□其他:..常用方剂1常用药物常用方剂2常用药物常用方剂五、现场辨识中3常用药物药申报表常用方剂4常用药物常用方剂5常用药物常用方剂共方常用药物味(不少于50种),填入常用药物表,以备现场辨识考核使用。汇总是否有毒性药物□否,□是。如有,填入有毒药物表,以备专家了解考核使用。:..(一)常用药物表序中药序中药序中药序中药序中药号名称号名称号名称号名称号名称1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950(二)有毒药物表序中药序中药序中药序中药序中药号名称号名称号名称号名称号名称12345:..67891011121314151617181920在指导老师指导下应用医术专长过程中是否存在医疗纠纷?如有,是否造成严重后果?六、中医医术实践活动中医疗安全情况本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。(并按指印)::..承诺时间:年月日相关申报资料粘贴页:..
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