中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识(2021全文版).pdf

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用记录。依据:PARADIGM-HF研究显示,与依那普利相比,ARNI使HFrEF患者的主要复合终点(心血管疾病死亡和心衰住院)风险降低20%[12]。近来一些新的临床试验、荟萃分析及真实世界数据同样支持ARNI替代ACEI/ARB可进一步降低HFrEF患者死亡率和发病率[13,14]。:..:HFrEF患者中使用指南推荐的β受体阻滞剂(至少为目标剂量的50%)的比例。依据:使用指南推荐的β受体阻滞剂治疗HFrEF患者时存在剂量-反应关系,达到目标剂量时可进一步改善预后[7]。使用β受体阻滞剂治疗HFrEF患者时,起始剂量须小,每隔2~4周可剂量加倍,尽可能逐渐达到指南推荐的目标剂量(参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》)或最大可耐受剂量,并长期使用。目标剂量是在既往临床试验中采用并证实有效的剂量。静息心率降至60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的最大可耐受剂量。:HFrEF患者中使用指南推荐的ACEI/ARB/ARNI(至少为目标剂量的50%)的比例。依据:使用ACEI、ARB或ARNI治疗HFrEF患者时存在剂量-反应关系,达到目标剂量(参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》)时可进一步改善患者预后[7]。使用ACEI/ARB/ARNI治疗HFrEF患者时,:..2~4周剂量加倍,逐渐达到目标剂量或最大可耐受剂量[7]。临床试验中,ACEI/ARB/ARN剂量不是由患者的治疗反应决定,而是增加至预定的目标剂量。临床医生应尝试使用在临床试验中被证实可以减少心血管事件的目标剂量,如不能耐受,也应使用患者能够耐受的最大剂量。***受体拮抗剂使用情况定义:已使用β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI,NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级,LVEF≤35%的心衰患者或急性心肌梗死后LVEF≤40%,有心衰症状或合并糖尿病患者中醛固***受体拮抗剂使用比例。出院:出院带药或出院总结中记录有出院后继续使用醛固***受体拮抗剂。门诊:在12个月内门诊病历或药物处方中,至少有1次及以上醛固***受体拮抗剂使用记录。依据:在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固***受体拮抗剂,可使NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者获益,降低全因死亡、心血管疾病死亡、猝死和心衰住院风险[8]。我国住院HFrEF患者出院时醛固***%[2]。醛固***受体拮抗剂的禁忌证:①肌酐>221mmoL/L()或估算的肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)<30ml/(min·);②血钾>。使用醛固***受体拮抗剂的主要不良反应是高钾血症和肾功:..1周应监测血钾和肾功能,之后的前3个月内每个月监测1次,以后每3个月监测1次[2]。:NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者门诊就诊时钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucosecotran-sporter2,SGLT2)抑制剂的使用比例。门诊:在12个月内的门诊药物处方中至少有1次SGLT2抑制剂使用记录。SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净。依据:已给予现有心衰指南推荐治疗的HFrEF患者,加用SGLT2抑制剂可降低心血管死亡或心衰再入院风险25%~26%,DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduced研究分别证实了达格列净和恩格列净在HFrEF患者中的有效性和安全性[15,16]。SGLT2抑制剂常见的不良反应为泌尿生殖系统感染,少见的不良反应有***症酸中毒。:合并糖尿病的心衰患者出院时或门诊就诊时SGLT2抑制剂使用比例。出院:出院带药或出院总结中记录有出院后继续使用SGLT2抑制剂。门诊:在12个月内门诊病历或药物处方中,至少有1次SGLT2抑制剂使用记录。SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净、卡格列净等。:..依据:2型糖尿病与心衰并存在临床是常见的,30%~40%的心衰患者合并糖尿病,中国心衰中心注册研究的数据显示,%合并糖尿病[2]。与无糖尿病的心衰患者相比,合并糖尿病的心衰患者发生临床症状恶化、全因死亡和心血管疾病死亡的风险增高[17]。近年来研究显示SGLT2抑制剂能够降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的心血管疾病死亡率和心衰住院率[18,19]。:对经β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI等药物优化治疗至少3个月后LVEF仍≤35%的HFrEF患者,医生建议植入ICD以预防心脏性猝死的患者比例。依据:ICD可预防部分HFrEF患者因恶性室性心律失常导致的猝死[8]。然而,ICD频繁或不适当的放电会降低患者生活质量。考虑到植入ICD同时存在以上风险和获益,应使符合条件的患者充分了解有关猝死及非猝死的风险,植入ICD的获益和风险,从而能根据心脏性猝死的风险高低更好地做出决策[8]。中国心衰中心注册研究的数据显示,%,远远低于ESC-HF-LT注册研究(%)和美国GMTG-HF注册研究(%)[20,21]。需要加强HFrEF患者出院后的随访管理,经过3~6个月优化药物治疗后:..ICD或CRT植入指征,以保证治疗的连续性,缩小临床实践与指南的差距。:经β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI等药物优化治疗至少3个月后LVEF仍≤35%,完全性左束支传导阻滞(leftbundlebranchblock,LBBB),QRS间期≥150ms,NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级患者中行CRT的比例。依据:CRT可改善LVEF≤35%、完全性LBBB和QRS间期≥150ms的症状性心衰患者的生存率和症状[5,7]。中国心衰中心注册研究的数据显示,%[2]。不同于ICD,CRT不仅可以改善预后,还可以改善症状,我国HFrEF患者CRT使用率低,这不仅与社会经济条件、医保报销政策有关,也与医生和患者的认识直接相关,因此应建议患者植入CRT,而不是咨询。:12个月内接受过至少1次患者教育的心衰患者比例。患者教育内容(参见《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》)需涵盖心衰的基:..础知识、症状的监控方法、药物治疗及剂量调整的重要性、促进治疗依从性的行为、饮食指导、生活方式干预、运动指导、如何监测体重等。依据:患者缺乏自我管理的知识和技巧是心衰反复住院的重要原因之一[22]。患者教育是心衰护理的重要部分,通过教育能提高患者的自我管理能力和治疗依从性,改善患者健康状况并减少心衰再入院的发生[2]。患者教育的形式和方式由临床医生针对患者的需求决定。一些学术团体/医院已经开发了针对心衰患者教育的材料,如中国心衰中心联盟心衰患者教育平台。:出院记录或诊断证明中记录到“心衰患者出院1周内、1个月、3个月随访”的建议及安排的比例。随访方式包括具体的时间、地点及方式,如心衰门诊就诊、电话随访、社区医院。依据:心衰患者出院后早期门诊随访(7d内)与较低的30d再入院风险相关[23]。心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%,因此,将出院后早期心血管事件高发的这一时期称为心衰的易损期[24]。优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的:..关键,因患者病情不稳定,需进行药物调整和监测,故强调患者进行门诊随访。心衰诊断与治疗质量评价和控制指标的计算方式见表1。:..:..06质量评估指标数据来源①电子病历系统;②医疗保险报销数据;③门诊病历;④其他纸质病历;⑤注册研究数据。07质量控制指标评估时间基线数据采集后12个月内。:..:..:..:..