下载此文档

精选妇产大病历模板.docx


文档分类:办公文档 | 页数:约4页 举报非法文档有奖
1/4
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/4 下载此文档
文档列表 文档介绍
该【精选妇产大病历模板 】是由【吴老师】上传分享,文档一共【4】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【精选妇产大病历模板 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。入院病历姓名:XXX籍贯:贵州省盘县性别:女住址:贵州省盘县柏果镇东风村年龄:33岁入院日期:2024年01月03日10时48分婚姻:已婚记录日期:2024年01月03日职业:农民病史陈述者:患者本人民族:汉族可靠程度:可靠主诉:停经39+6周,***流液1+小时现病史:患者平素月经规律,末次月经2024年03月30日。停经1+月自测尿HCG阳性,于“贵阳市仁爱医院〞行B超示“宫内早孕〞确诊妊娠。孕早期感恶心、呕吐、厌油、乏力、嗜睡、食欲不振等不适、未予特殊处理。孕4月病症消失。孕期未建卡,自诉查血常规、肝功能、肝炎系列、HIV、TORCH、尿常规、唐氏筛查、心电图结果均未见明显异常〔未见报告单,具体不详〕。孕4+月感胎动至今。腹部随孕周逐渐增大。孕中晚期否认头晕、眼花、胸闷、气促等不适,否认双下肢水肿。1+小时前无名显诱因出现***流液,色清,量不详,无异味,伴不规律腹痛,无***流血等不适,遂入院待产。既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病〞病史,否认“肝炎、结核〞等传染病病史,否认药物食物过敏史,否认手术外伤史,否认输血史。预防接种史不祥。系统回忆呼吸系统:平时无慢性咳嗽,咯痰、咯血及气喘史,无肺结核患者密切接触史等。循环系统:无心悸、气急、发绀、头昏、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系统:无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。血液系统:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智力减退等。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系统:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史:出生于本地,未曾到外地久居,无疫区疫水接触史。否认毒物、放射接触史,无患病、用药史、无宠物接触史。月经婚育史:135-6/28-302024年03月30日,月经量中等,色鲜红,无痛经、无血块、平日白带量不多,无异味。27岁结婚,G2P1分娩方式为***分娩,胎儿3000g,人流一胎,丈夫及女儿体健,否认丈夫有性病史及冶游史。家族史:否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病,传染性疾病家族史。体格检查T:℃P:80/minR:20/minBP:120/70mmHg一般情况:发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜轻度苍白,无黄染,无出血点皮肤温度及湿度正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。头部头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜稍苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反响好,辐辏反射存在。耳部:两耳廓正常无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。口腔:口唇无发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。颈部:两侧对称,颈软,无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈回流征阴性,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。胸部胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛,无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称,无红肿、压痛及肿块,乳头无分泌物。肺脏视诊:胸式呼吸,呼吸两侧对称,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。触诊:语音震颤两侧相等,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,皮下埝发感。叩诊:双肺叩诊呈清音;肺下界两侧对称,在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间;呼吸移动度为4cm。听诊::双肺呼吸音清晰,语音传导双侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音,无摩擦音及埝发音。心脏视诊:心前区无局限隆起,心尖搏动在左侧第5肋间、,,无异常搏动点。触诊:心尖搏动位置、范围同上,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊:心脏相对浊音界无扩大,如下表右(cm)肋间左(cm)2ⅡⅣ5Ⅴ9锁骨中线距离前正中线9cm。听诊:心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无额外心音,无心包摩擦音。周围血管:无奇脉,水冲脉,交替脉,脉搏短绌,无毛细血管搏动征,大血管枪击音。腹部视诊:腹壁平坦,对称,未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕。触诊:腹壁柔软,无肌紧张,全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。胆囊未触及,Murphy征〔-〕,双肾均未触及,输尿管点无压痛。叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,4次/分。胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。***:详见专科情况。肛门直肠:无脱肛及痔核。脊柱四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系统:四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。专科检查胎方位ROA,胎心率148次/分,扪及不规律宫缩,***及***〔-〕,余未查宫底上下:34cm腹围:88cm,估计胎儿体重:3192g骨盆测量:髂前上棘间径:28cm,髂棘间径:30cm,髂耻外径:20cm,坐骨结节间径:,耻骨联合弓角度>90°,骨盆末测。胎儿评分5+3分,高危评分10分肛查:先露头,衔接-3,宫颈管消退30%,宫颈软,宫口前位,宫口未开,PH试纸阳性,评分6分。辅助检查B超〔本院2024年12月30〕;;3脐血流S/D比值正常。病历摘要患者XXX,女,33岁。因“停经39+6周,***流液1+小时〞于2024年01月03日10时48分入院。患者平素月经规律,末次月经2024年03月30日。停经1+月自测尿HCG阳性,于“贵阳市仁爱医院〞行B超示“宫内早孕〞确诊妊娠。孕早期感恶心、呕吐、厌油、乏力、嗜睡、食欲不振等不适、未予特殊处理。孕4月病症消失。孕期未见卡,自诉查血常规、肝功能、肝炎系列、HIV、TORCH、尿常规、唐氏筛查、心电图结果均未见明显异常〔未见报告单,具体不详〕。孕4+月感胎动至今。腹部随孕周逐渐增大。孕中晚期否认头晕、眼花、胸闷、气促等不适,否认双下肢水肿。1+小时前无名显诱因出现***流液,色清,量不详,无异味,伴不规律腹痛,无***流血等不适,遂入院待产。入院查体:T:℃P:80/minR:20/minBP:120/80mmHg。发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。全身皮肤粘膜轻度苍白,无黄染,无出血点皮肤温度及湿度正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。头颅外观无畸形,无压痛。劲无抵抗,气管居中,甲状腺无触及肿大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音。心率80次/分,率整;各心瓣膜听诊区未扪及,肝肾区无叩击痛;肠鸣音正常。脊柱无畸形,无压痛,生理反射存在,病理反射未引用。专科情况:胎方位ROA,胎心率148次/分,扪及不规律宫缩,***及***〔-〕,余未查宫底上下:34cm腹围:88cm,估计胎儿体重:3192g骨盆测量:髂前上棘间径:28cm,髂棘间径:30cm,髂耻外径:20cm,坐骨结节间径:,耻骨联合弓角度>90°,骨盆末测。胎儿评分5+3分,高危评分10分肛查:先露头,衔接-3,宫颈管消退30%,宫颈软,宫口前位,宫口未开,PH试纸阳性,评分6分。辅助检查:B超〔本院2024年12月30〕;;3脐血流S/D比值正常。入院诊断胎膜早破G3P1孕39+6周胎方位ROA诊断依据:***流液,色清,+6周鉴别诊断:.***炎症Xxx/xxx

精选妇产大病历模板 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

相关文档 更多>>
非法内容举报中心
文档信息
  • 页数4
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人吴老师
  • 文件大小17 KB
  • 时间2024-03-26