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颅脑损伤的救治
中南大学湘雅二医院神经外科

李敏洪
概述
创伤性颅脑外伤(TBI)造成的损伤包括创伤部位的直接损伤和创伤后血脑屏障(BBB)的受损、脑水肿、微循环的改变、Ca超载、自由基的作用所介导的继发性损伤。有研究表明,创伤发生后数天甚至数月内,继发性损伤仍在进行。
周凡[1]等总结了2001-2005年间866例急性脑损伤患者,得出结论:GCS评分的高低直接影响颅脑损伤的预后,但是手术时机、脑疝、脑肿胀、呼吸功能不全、高热、低血糖、高血糖、肝功能异常等因素对TBI的预后也产生显著的影响。因此针对TBI应
早期全面治疗
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概述
在美国每年就诊的创伤性颅脑外伤病人达200万以上,其中约7500人致死,125000人致残;英国每年达100万以上,死亡率为9/10万,占住院全部死亡数的1%。15%~20%的死亡者年龄,在5~35 岁之间。
损伤的原因依次为交通事故、坠落伤、斗殴。交通事故在其中起主要作用:虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13%,但死亡率却高达58%。
我国每年因车祸致死者约5万人,颅脑损伤的发生率约在第一至第二位,男性较女性多2-3倍,年龄以15-45岁为最多,死亡率则属首位。
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一、临床基本问题
近20年来,重型颅脑损伤的救治成功率得以明显地提高。
美国颅脑创伤中心的重型颅脑伤病人病死率平均每年下降1%。我国条件较好的创伤中心重型颅脑伤病人GCS<8分的病死率已降至25%左右,基本达到了国际先进水平。
90年代以来,国内外开始重视GCS 3分濒死状态的特重型颅脑伤病人的临床救治。目前欧美和我国部分医院GCS 3分特重型颅脑伤病人救治生存率已达40%左右,并有20%一30%病人预后良好。这些都充分说明提高重型颅脑伤病人救治成功率是切实可行的。
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脑局灶性损伤与脑弥漫性损伤
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小脑幕切迹疝与大脑后动脉梗塞
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脑水肿与脑肿胀
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1、脑局灶性损伤与脑弥漫性损伤
局灶性损伤:
①脑挫裂伤;
②颅内血肿;
③脑疝或颅压高所引起的损害。
弥漫性脑损伤:
①弥漫性轴索损伤;
②弥漫性脑肿胀;
③弥漫性血管损伤;
④缺氧性脑损害。
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1、脑局灶性损伤与脑弥漫性损伤
弥漫性轴索损伤(DAI)是一种闭合性、原发性弥漫性脑损伤。
DAI是一种由轻到重,不同程度的连续性病理改变,轻者为脑震荡,重者为脑干损伤,一般认为很难存在孤立的原发性脑干损伤,所谓的原发性脑干损伤,实质上是重度DAI。
DAI是导致颅脑损伤病人死亡和致残的主
要原因,也是导致颅脑损伤病人长期昏迷
的唯一确切因素。
至今仍缺乏突破性成果以有效地指导临
床治疗,仍是颅脑损伤研究的重点和难题。
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2、脑水肿与脑肿胀
脑水肿是指损伤导致脑内含水量增加,结果引起脑的容积增大。主要为细胞内水肿,对脱水剂处理比较敏感。
脑肿胀是指外伤后下丘脑和脑干血管运动中枢受损,脑内血管运动功能麻痹,脑血管急性扩张,脑内循环血液增加所致。主要为细胞外水肿,对脱水药物及冬眠疗法几乎不起反应。
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2、脑水肿与脑肿胀
大多数学者认为脑肿胀可出现在脑损伤后的数小时,而24小时和48小时达到高峰,以后逐渐消退。
急性脑损伤继发性损害是脑肿胀与脑水肿两种病理改变,在伤后24小时前是以脑肿胀为主,以后逐渐演变为脑水肿,72小时脑水肿达高峰,因此,急性脑损伤继发性损害的病理过程是先出现脑肿胀,后出现脑水肿,而并非单纯的脑水肿的过程。
近十余年来则较一致的认为脑肿胀既可是脑充血也可是脑水肿,或两者兼而有之。
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3、小脑幕切迹疝与大脑后动脉梗塞
小脑幕切迹疝是由于病变侧颞叶钩回疝入小脑幕切迹孔,使中脑变形、移位,缺血,同侧动眼神经受牵扯及压迫,造成同侧动眼神经麻痹,致同侧瞳孔扩大。疝入的脑组织还可直接挤压病变同侧的大脑脚,由于大脑脚是皮质脊髓束下行纤维聚集部,再加上锥体交叉的原因,故出现对侧锥体束征(脑疝对侧肢体偏瘫、腱反射亢进、及病理征)。
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